Νίκος Θ. Κουρής, MD, PhD, FESC
Γενικό Νοσοκομείο Ελευσίνας «Θριάσιο»
1. Επιλογή του κατάλληλου χρόνου για αντικατάσταση της βαλβίδας.
Η κύρια ένδειξη για αντικατάσταση μιας σοβαρά δυσλειτουργούσας βαλβίδας είναι η εμφάνιση συμπτωμάτων. Οι κατευθυντήριες οδηγίες τόσο της Ευρωπαϊκής1, όσο και οι πρόσφατα αναθεωρημένες της Αμερικάνικης2 Καρδιολογικής Εταιρείας συμφωνούν ότι η εμφάνιση συμπτωμάτων παρουσία σοβαρής βαλβιδοπάθειας αποτελεί απόλυτη ένδειξη (class I Β) αντικατάστασης αυτής. Επίσης, όλοι συμφωνούν με ένδειξη IIa C ότι ασθενείς με μέτριας βαρύτητας βαλβιδοπάθεια που υποβάλλονται σε καρδιοχειρουργική επέμβαση για άλλο λόγο (συνήθως αορτοστεφανιαία παράκαμψη), πρέπει ταυτόχρονα να αντικαθιστούν και τη δυσλειτουργούσα βαλβίδα. Δυσκολίες στη λήψη απόφασης προκύπτουν σε ασυμπτωματικούς ή ολιγοσυμπτωματικούς ασθενείς με σοβαρή βαλβιδοπάθεια και σε ειδικές κατηγορίες ασθενών με στένωση της αορτικής βαλβίδας, όπως θα αναφερθούν αναλυτικά παρακάτω.
Α) Στένωση αορτικής βαλβίδας: Συμπτωματικοί ασθενείς με σοβαρή αορτική στένωση με χαμηλή ροή, χαμηλή κλίση πίεσης (low flow, low gradient) και μειωμένο κλάσμα εξώθησης της αριστερής κοιλίας πρέπει να υποβάλλονται σε αντικατάσταση της βαλβίδας, αν αποδειχθεί με έγχυση δοβουταμίνης η αληθής σοβαρή στένωση, καθώς και ότι υπάρχει συστολική εφεδρεία, με ένδειξη IIa C σύμφωνα και με τις δύο εταιρείες. Αν δεν αποδειχθεί η ύπαρξη συστολικής εφεδρείας, η αντικατάσταση μπορεί να γίνει με ένδειξη IIb C, σύμφωνα με την Ευρωπαϊκή Εταιρεία. Συμπτωματικοί ασθενείς με σοβαρή αορτική στένωση με χαμηλή ροή, χαμηλή κλίση πίεσης και φυσιολογικό κλάσμα εξώθησης της αριστερής κοιλίας (paradoxical low flow, low gradient) πρέπει να υποβάλλονται σε αντικατάσταση της βαλβίδας, αν αποδειχθεί μετά από προσεκτική εκτίμηση η σοβαρότητα της στένωσης και η αιτιολογική συσχέτιση με τα συμπτώματα, με ένδειξη IIa C σύμφωνα και με τις δύο εταιρείες. Στους ασυμπτωματικούς ασθενείς με σοβαρή στένωση έχει πλέον θέση η δοκιμασία κόπωσης, ώστε να εκτιμηθούν οι μεταβολές κατά την άσκηση, αλλά και να επιβεβαιωθεί η απουσία συμπτωμάτων (ένδειξη IIa Β). Απόλυτη ένδειξη (class I Β) αντικατάστασης έχουν ασυμπτωματικοί ασθενείς με σοβαρή στένωση και επηρεασμένη λειτουργικότητα της αριστερής κοιλίας (ΚΕ<50%), ενώ ένδειξη IIa Β εμφανίζουν ασυμπτωματικοί ασθενείς με πολύ σοβαρή στένωση (αορτική ταχύτητα >5m/s), καθώς και ασθενείς που εμφανίζουν μειωμένη ανοχή στην κόπωση ή πτώση της ΑΠ κατά τη διάρκεια αυτής. Ελαφρά διαφοροποίηση μεταξύ των δυο εταιρειών εμφανίζεται σε ασυμπτωματικούς ασθενείς με σοβαρή στένωση και ταχεία πρόοδο της νόσου (αύξηση της αορτικής ταχύτητας >0,3m/s) οι οποίοι έχουν ασθενή ένδειξη (IIb C) για την Αμερικάνικη Εταιρεία και IIa C για την Ευρωπαϊκή Εταιρεία. Αντίθετα, ασθενή ένδειξη (IIb C) για την Ευρωπαϊκή Εταιρεία εμφανίζουν ασυμπτωματικοί ασθενείς με σοβαρή στένωση και μεγάλη αύξηση των επιπέδων του νατριουρητικού πεπτιδίου, αύξηση της μέσης κλίσης πίεσης κατά την άσκηση >20mmHg και σοβαρή υπερτροφία της αριστερής κοιλίας απουσία υπέρτασης. Οι κατηγορίες αυτές δε μνημονεύονται στις πρόσφατες Αμερικάνικες οδηγίες.
Β) Ανεπάρκεια αορτικής βαλβίδας: Και οι δυο εταιρείες συμφωνούν ότι ασυμπτωματικοί ασθενείς με σοβαρή ανεπάρκεια αορτής και συστολική δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας (ΚΕ<50%) έχουν απόλυτη ένδειξη για χειρουργική αντιμετώπιση (class I Β). Επίσης, ασυμπτωματικοί ασθενείς με σοβαρή ανεπάρκεια αορτής, καλή συστολική λειτουργία (ΚΕ>50%) και σοβαρή διάταση της αριστερής κοιλίας (τελοσυστολική διάμετρος >50mm) έχουν ένδειξη IIa Β για χειρουργική αντιμετώπιση, ενώ αν η διάταση της αριστερής κοιλίας είναι προοδευτική και η τελοδιαστολική της διάμετρος είναι >65mm, η ένδειξη χειρουργικής επιδιόρθωσης εξασθενεί (IIb C).
Γ) Στένωση μιτροειδούς βαλβίδας: Συμπτωματικοί ασθενείς με μέτρια στένωση μιτροειδούς μπορούν να παραπέμπονται για βαλβιδοπλαστική, αν εμφανίζουν αιμοδυναμική επιβάρυνση κατά τη διάρκεια της άσκησης, με ασθενή ένδειξη IIb C σύμφωνα με την Αμερικάνικη Εταιρεία, όπως επίσης και ασυμπτωματικοί ασθενείς με μέτρια στένωση και πρόσφατη εμφάνιση κολπικής μαρμαρυγής (ένδειξη IIb C). Σύμφωνα με την ίδια εταιρεία, σε βαλβιδοπλαστική πρέπει να υποβάλλονται και ασυμπτωματικοί ασθενείς με σοβαρή στένωση μιτροειδούς απουσία αντενδείξεων (ένδειξη IIa C). Επιπρόσθετα, σύμφωνα με την Ευρωπαϊκή Εταιρεία πρέπει να θεωρούνται υποψήφιοι για βαλβιδοπλαστική ασυμπτωματικοί ασθενείς με αυξημένο κίνδυνο θρομβοεμβολικών επεισοδίων (ιστορικό θρομβοεμβολής, πυκνό αυτόματο contrast στον αριστερό κόλπο) ή αυξημένο κίνδυνο αιμοδυναμικής αποσταθεροποίησης (συστολική πίεση πνευμονικής >50mmHg σε ηρεμία, επιθυμία εγκυμοσύνης) με ένδειξη IIa C.
Δ) Ανεπάρκεια μιτροειδούς βαλβίδας: Και οι δυο εταιρείες συμφωνούν απόλυτα ότι η χειρουργική μέθοδος εκλογής για την ανεπάρκεια της μιτροειδούς είναι η επιδιόρθωση και όχι η αντικατάσταση της βαλβίδας. Επίσης συμφωνούν ότι υπάρχει απόλυτη ένδειξη I Β για χειρουργική επέμβαση σε ασυμπτωματικούς ασθενείς με σοβαρή ανεπάρκεια μιτροειδούς και δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας, με κριτήρια κλάσμα εξώθησης ≤60% (30-60% κατά τους Αμερικανούς) ή/και τελοσυστολική διάμετρο ≥45mm (≥40mm κατά τους Αμερικανούς). Σε ασυμπτωματικούς ασθενείς με σοβαρή ανεπάρκεια μιτροειδούς και διατηρημένη συστολική λειτουργία της αριστερής κοιλίας είναι λογικό να συστήνεται χειρουργική επιδιόρθωση, αν η πιθανότητα επιτυχούς επιδιόρθωσης είναι πολύ υψηλή (>95%) σε εξειδικευμένα κέντρα (ένδειξη IIa Β και από τις δυο εταιρείες). Τέλος, και οι δυο εταιρείες συμφωνούν ότι είναι λογικό να συστήνεται χειρουργική επιδιόρθωση σε ασυμπτωματικούς ασθενείς με σοβαρή ανεπάρκεια μιτροειδούς και διατηρημένη συστολική λειτουργία της αριστερής κοιλίας, αν η πιθανότητα επιτυχούς επιδιόρθωσης είναι πολύ υψηλή και αν α) εμφανίζουν πρόσφατη κολπική μαρμαρυγή και β) πνευμονική υπέρταση σε ηρεμία >50mmHg. Επιπρόσθετα, η Ευρωπαϊκή Εταιρεία συστήνει χειρουργική επέμβαση σε ασυμπτωματικούς ασθενείς με κυματίζουσα (flail) γλωχίνα (ένδειξη IIa C) και σε ασυμπτωματικούς ασθενείς με μεγάλη διάταση του αριστερού κόλπου (≥ 60ml/m2) ή πνευμονική υπέρταση στην κόπωση >60mmHg (ένδειξη IIb C).

2. Επιλογή της κατάλληλης προσθετικής βαλβίδας.
Η ιδανική προσθετική βαλβίδα πρέπει να έχει τα εξής χαρακτηριστικά: να είναι εύκαμπτη, όπως η φυσική, να μην είναι θρομβογόνος χωρίς αντιπηκτικά, να έχει καλό αιμοδυναμικό προφίλ χωρίς κλίση πίεσης, να είναι άμεσα διαθέσιμη και εύκολα τοποθετούμενη και να έχει τη δυνατότητα αναγέννησης. Τέτοια προσθετική τεχνητή βαλβίδα φυσικά δεν υπάρχει, όμως αρκετά από τα παραπάνω χαρακτηριστικά υπάρχουν σε προσθετικές βαλβίδας, μηχανικές ή βιοπροσθετικές. Τα τελευταία χρόνια παρατηρείται σημαντικά αυξανόμενη χρήση των βιοπροσθετικών βαλβίδων σε ηλικίες >60-65 ετών, με καλά αναφερόμενα αποτελέσματα όσον αφορά την ανάγκη επανεπέμβασης (>70 ετών ελεύθεροι επανεπέμβασης σε 15 χρόνια σε ποσοστό 90%, 50-70 ετών 80% και <50 ετών σε ποσοστό 50%). Οι βαλβίδες χωρίς στηρικτικό δακτύλιο (stentless) εμφανίζουν θεωρητικά καλύτερη αιμοδυναμική συμπεριφορά, αλλά η ανωτερότητα αυτή δεν έχει αποδειχθεί, εκτός από περιπτώσεις μικρής αορτικής ρίζας, ενώ τα ομοιομοσχεύματα δε χρησιμοποιούνται πλέον σήμερα. Σύμφωνα με την Αμερικάνικη Εταιρεία η επιλογή του είδους της επέμβασης και του τύπου της βαλβίδας πρέπει να αποτελεί προϊόν συλλογικής απόφασης (ασθενής, χειρουργός, καρδιολόγος) και οι βιοπροσθετικές βαλβίδες πρέπει να προτιμώνται ανεξάρτητα από την ηλικία του ασθενούς, αν υπάρχει αντένδειξη στη χρήση αντιπηκτικών, ο ασθενής δεν είναι σε θέση να τα διαχειριστεί ή αν αυτό δε συνάδει με τις επιθυμίες του ασθενή (ένδειξη I C). Μηχανική βαλβίδα πρέπει να προτιμάται σε ασθενείς ηλικίας <60 ετών που δεν έχουν αντένδειξη στα αντιπηκτικά, βιοπροσθετική σε ασθενείς > 70 ετών, ενώ επιλογή οποιασδήποτε από τις δυο βαλβίδες είναι λογική σε ασθενείς ηλικίας 60 έως 70 ετών (ένδειξη IIa Β). Τα πλεονεκτήματα επιλογής μηχανικής ή βιοπροσθετικής βαλβίδας σύμφωνα με την Ευρωπαϊκή Εταιρεία αναφέρονται στους Πίνακες 1 και 2.
Συπερασματικά, η επιλογή του κατάλληλου χρόνου και της κατάλληλης βαλβίδας αποτελεί σύμπλοκη διαδικασία στην οποία πρέπει να λαμβάνονται υπόψη πολλοί παράγοντες, όπως οι οδηγίες των μεγάλων Καρδιολογικών Εταιρειών, μετά όμως από προσεκτική και κριτική θεώρηση, η εμπειρία του χειρουργικού κέντρου, αλλά και η επιθυμία του ασθενή.

Πίνακας 1: Υπέρ της τοποθέτησης μηχανικής προσθετικής βαλβίδας

Επιθυμία του ασθενή και απουσία αντένδειξης στα αντιπηκτικά I C
Ασθενείς με αυξημένο κίνδυνο επιδείνωσης της λειτουργίας της βαλβίδας I C
Ασθενείς που λαμβάνουν ήδη αντιπηκτικά για βαλβίδα σε άλλη θέση I C
Ασθενείς ηλικίας <60 ετών για τη θέση της αορτής και <65 ετών για τη θέση της μιτροειδούς IIa C
Ασθενείς με ικανό προσδόκιμο ζωής στους οποίους η επανεπέμβαση έχει αυξημένο κίνδυνο IIa C
Ασθενείς που λαμβάνουν ήδη αντιπηκτικά για κίνδυνο θρομβοεμβολής IIb C

Πίνακας 2: Υπέρ της τοποθέτησης βιοπροσθετικής βαλβίδας

Επιθυμία του ασθενή μετά από πληροφόρηση I,C
Ασθενείς με προβλεπόμενη αδυναμία τήρησης σωστής αντιπηκτικής αγωγής ή με αντένδειξη σε αυτή λόγω υψηλού αιμορραγικού κινδύνου I,C
Ασθενείς που υποβάλλονται σε επανεπέμβαση λόγω θρόμβωσης μηχανικής βαλβίδας παρά τη σωστή αντιπηκτική ρύθμιση I,C
Ασθενείς στους οποίους μελλοντική επανεπέμβαση έχει χαμηλό κίνδυνο IIa,C
Νέες γυναίκες που επιθυμούν εγκυμοσύνη IIa,C
Ασθενείς ηλικίας >65 ετών για τη θέση της αορτής και >70 ετών για τη θέση της μιτροειδούς ή σε ασθενείς με προσδόκιμο ζωής μικρότερο από το προβλεπόμενο της βαλβίδας IIa,C

Βιβλιογραφία
1. Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012). Eur Heart J 2012; 33, 2451–2496.
2. 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart
Disease. J Am Coll Cardiol 2014, 1-234.