Γιώργος Μακαβός,
Καρδιολόγος
Επιστημονικός Συνεργάτης Β’Πανεπιστημιακής Καρδιολογικής Κλινικής Π.Γ.Ν. «ΑΤΤΙΚΟΝ»

Εκτίμηση συστολικής λειτουργίας αριστερής κοιλίας
Εισαγωγή
Η εκτίμηση της συστολικής λειτουργίας της αριστερής κοιλίας (ΑΚ), αποτελεί σημαντικό τμήμα της ηχωκαρδιογραφικής μελέτης, αφού παρέχει πληροφορίες σχετικά με τη διάγνωση, την επιλογή θεραπευτικών παρεμβάσεων και την προγνωστική εκτίμηση ασθενών.
Η συστολική απόδοση της ΑΚ αποτυπώνεται εξαιρετικά στην καμπύλη πίεσης- όγκου κατά τη διάρκεια του καρδιακού κύκλου, από την οποία είναι δυνατός ο υπολογισμός του όγκου παλμού (Ο.Π.-stroke volume), της καρδιακής παροχής (ΚΠ-cardiac output), [Κ.Π=Ο.Π x καρδιακή συχνότητα], και του κλάσματος εξώθησης (ΚΕ-ejection fraction) της ΑΚ [ΚΕ=Ο.Π./τελοδιαστολικός όγκος ΑΚ]. Όλοι αυτοί οι δείκτες είναι ευαίσθητοι σε μεταβολές των συνθηκών φόρτισης (προφόρτιο, μεταφόρτιο ΑΚ), ενώ εξαρτώνται και από την ενδογενή συσταλτικότητα (contractility) του μυοκαρδιακού μυός.
Πρακτικά, είναι ανέφικτη η καταγραφή της καμπύλης πίεσης όγκου σε κάθε ασθενή ξεχωριστά, γι’ αυτό το λόγο έχει επικρατήσει η εκτίμηση της συστολικής λειτουργίας να στηρίζεται στη χρήση της ηχωκαρδιογραφίας, η οποία με τρόπο αναίμακτο, ασφαλή, αξιόπιστο και ευρέως διαθέσιμο ακόμα και παρά την κλίνη του ασθενούς, παρέχει σημαντικές πληροφορίες για δομή, διαστάσεις και λειτουργικότητα.

Μονοδιάστατη ηχωκαρδιογραφία (Μ-Mode)
Οι πρώτες ιστορικά προσπάθειες ποσοτικοποίησης της συστολικής λειτουργίας της ΑΚ, στηρίχθηκαν στη μονοδιάστατη (Μ-Mode) ηχωκαρδιογραφία, με τη χρήση της οποίας είναι δυνατός ο υπολογισμός των εσωτερικών της διαστάσεων κατά την τελοδιαστολή και την τελοσυστολή (μέθοδος Teicholz). Η κλασματική βράχυνση της ΑΚ (fractional shortening) προκύπτει από το πηλίκο τελοδιαστολική-τελοσυστολική διαμέτρος ΑΚ/τελοδιαστολική διάμετρος ΑΚ (εικόνα 1), με φυσιολογικές τιμές ≥30%. Είναι ένας δείκτης με καλή επαναληψιμότητα, ο οποίος εκφράζει τη συστολική πάχυνση στο ύψος των βασικών τμημάτων (μεσοκοιλιακό διάφραγμα και οπίσθιο τοίχωμα) και είναι αξιόπιστος σε καταστάσεις στις οποίες η συνολική λειτουργικότητα είναι φυσιολογική ή διάχυτα επηρεασμένη,1,2 ενώ αντίθετα δεν αποδίδει με ακρίβεια τη συνολική συστολική λειτουργία αν υπάρχουν τμηματικές διαταραχές κινητικότητας εντοπιζόμενες πέραν των βασικών τμημάτων. Επιπλέον, λόγω της σχετικά λοξής τομής του επιμήκους άξονα της ΑΚ από την υπερηχογραφική δέσμη, οι πραγματικές διαστάσεις της συχνά υπερεκτιμώνται.
Αν η κλασματική βράχυνση διαιρεθεί με το χρόνο εξώθησης της ΑΚ προκύπτει η ταχύτητα κυκλοτερούς βράχυνσης (velocity of circumferential fiber shortening-Vcf)
Άλλος Μ-Μοde έμμεσος δείκτης λειτουργικότητας, είναι το σημείο Ε (Ε point septal separation), το οποίο ορίζεται ως η απόσταση της πρόσθιας μιτροειδικής γλωχίνας από το βασικό μεσοκοιλιακό διάφραγμα κατά την πρωτοδιαστολή. Τιμές Ε >7mm συσχετίζονται με επηρεασμένη λειτουργικότητα της ΑΚ (ΚΕ<50%) με ευαισθησία 87% και ειδικότητα 75%,3 ενώ ο δείκτης αυτός χάνει την αξία του σε καταστάσεις στις οποίες παρακωλύεται η απρόσκοπτη διάνοιξη της μιτροειδούς βαλβίδας, όπως σε στένωση της μιτροειδούς και σε σοβαρή ανεπάρκεια της αορτικής βαλβίδας.

Διδιάστατη ηχωκαρδιογραφία
Εκτίμηση συνολικής συστολικής λειτουργίας με υπολογισμό του κλάσματος εξώθησης της αριστερής κοιλίας
Η πλέον καθιερωμένη μέθοδος για τον υπολογισμό του ΚΕ της ΑΚ, είναι η τροποποιημένη μέθοδος Simpson (modified Simpson’s rule) η οποία βασίζεται στον υπολογισμό του όγκου της ΑΚ από το άθροισμα των όγκων ελλειπτικών δίσκων στους οποίους διαιρείται κατά τον επιμήκη άξονά της η ΑΚ. 4 Ο υπολογισμός γίνεται από τις κορυφαίες τομές τεσσάρων και δύο κοιλοτήτων κατόπιν πλανημέτρησης της τελοδιαστολικής και τελοσυστολικής επιφάνειας της ΑΚ (εικόνες 2,3). Το ΚΕ υπολογίζεται ως ο λόγος τελοδιαστολικός-τελοσυστολικός όγκος ΑΚ/τελοδιαστολικός όγκος ΑΚ. Προσοχή χρειάζεται για τη σαφή απεικόνιση της «πραγματικής» κορυφής και την αποφυγή σε βραχύ άξονα τομών (forshortening), οι οποίες μπορούν να οδηγήσουν σε υποεκτίμηση των όγκων της ΑΚ. Η μέθοδος Simpson εμφανίζει μέτρια προς υψηλή συμφωνία με τη ραδιοισοτοπική κοιλιογραφία και την κοιλιογραφία με σκιαγραφικό για τον υπολογισμό του ΚΕ.5
Με κριτήριο το ΚΕ, η συστολική λειτουργία σταδιοποιείται ως φυσιολογική (ΚΕ ≥55%), ήπια επηρεασμένη (ΚΕ=45-54%), μέτρια επηρεασμένη (ΚΕ=30-44%) και σοβαρά επηρεασμένη (ΚΕ <30%),4 ενώ η ΑΚ μπορεί να εμφανίζει και υπερδυναμική συμπεριφορά, με ΚΕ που υπερβαίνει τα ανώτερα «φυσιολογικά» όρια, σε καταστάσεις με αυξημένη καρδιακή παροχή (υπερθυρεοδεισμός, αναιμία, κύηση, άσκηση, κ.α.) ή φόρτιση όγκου της ΑΚ (σημαντική ανεπάρκεια μιτροειδούς, αορτικής βαλβίδας).
Η με το μάτι (eyeball assessment) ποιοτική εκτίμηση της λειτουργικότητας και του ΚΕ της ΑΚ, θεωρείται αξιόπιστη μέθοδος όταν διενεργείται από έμπειρο ηχωκαρδιολόγο και εμφανίζει καλή συσχέτιση με τη μέθοδο Simpson.6
Η υπολογισμός των όγκων και του ΚΕ της ΑΚ με τη μέθοδο επιφάνειας-μήκους (area-length method) η οποία βασίζεται στη γεωμετρική παραδοχή ότι το σχήμα της ΑΚ προσομοιάζει με αυτό της σφαίρας πυροβόλου όπλου (bullet shaped left ventricle), γίνεται από τον τύπo: Όγκος ΑΚ = [5 x επιφάνεια ΑΚ (από τομή στον βραχύ άξονα) x μήκος ΑΚ (από τομή 4 κοιλοτήτων)]/6. Η μέθοδος αυτή δεν έχει επικρατήσει στην καθημερινή ηχωκαρδιογραφική πράξη, ωστόσο μπορεί να είναι χρήσιμη σε περιπτώσεις με πτωχή απεικόνιση του ενδοκαρδίου της ΑΚ, ιδίως στην περιοχή της κορυφής.7
Η κλασματική μεταβολή της επιφάνειας της ΑΚ στον βραχύ άξονα (φ.τ.≥45%) συσχετίζεται καλά με το ΚΕ,7 ωστόσο μειονεκτεί στο ότι η συνολική λειτουργικότητα εκτιμάται σε ένα μόνο επίπεδο (στο ύψος των θηλοειδών μυών) και κατά συνέπεια, τυχόν υπάρχουσες τμηματικές διαταραχές κινητικότητας εντοπιζόμενες σε επίπεδο πέραν αυτού, δεν ανιχνεύονται και δε λαμβάνονται υπόψη στην εκτίμηση της συνολικής λειτουργικότητας της ΑΚ.
Η αξιόπιστη εκτίμηση των όγκων και του ΚΕ της ΑΚ εμφανίζει σημαντικές δυσκολίες σε ασθενείς με ανεπαρκή απεικόνιση του ενδοκαρδίου λόγω πτωχού ακουστικού παραθύρου. Οι όγκοι και το ΚΕ της ΑΚ με τη διδιάστατη ηχωκαρδιογραφία υποεκτιμώνται σε σύγκριση με τη μαγνητική τομογραφία καρδιάς η οποία αποτελεί και τη μέθοδο αναφοράς. Οι αποκλίσεις ωστόσο αυτές μειώνονται με προσθήκη παράγοντα ηχωαντίθεσης (contrast). Μελέτες, έχουν αναδείξει την υπεροχή της διδιάστατης μελέτης μελέτης με contrast, έναντι της διδιάστατης μελέτης χωρίς contrast, στην ακρίβεια και την επαναληψιμότητα στον υπολογισμό όγκων και ΚΕ της ΑΚ. 8,9

Περιορισμοί στην εκτίμηση της συνολικής συστολικής λειτουργίας μόνο με το κλάσμα εξώθησης της αριστερής κοιλίας
Το ΚΕ πέρα από την εξάρτηση από τις συνθήκες φόρτισης εμφανίζει και άλλους περιορισμούς στην επάρκειά του ως δείκτη λειτουργικότητας της ΑΚ.
Υπάρχουν καταστάσεις όπως η αιμοδυναμικά σημαντική ανεπάρκεια μιτροειδούς και αορτικής βαλβίδας και η σημαντική υπερτροφία της ΑΚ (σοβαρή αορτική στένωση, υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια), στις οποίες παρά το ότι το ΚΕ διατηρείται εντός «φυσιολογικών» ορίων, δυνατόν να υπάρχει υποκλινική δυσλειτουργία της ΑΚ (δυσλειτουργία η οποία δεν ανιχνεύεται με το ΚΕ) και μειωμένη «προς τα εμπρός» καρδιακή παροχή.
Αντίθετα, επί ύπαρξης διαταραχών ενδοκοιλιακής αγωγής, βηματοδότησης από την κορυφή της δεξιάς κοιλίας και δυσυγχρονισμού, παρά το ότι το ΚΕ δυνατόν να υπολογίζεται οριακά επηρεασμένο, η συστολική πάχυνση όλων των επιμέρους καρδιακών τμημάτων μπορεί να διατηρείται σε φυσιολογικά επίπεδα.
Από τα παραπάνω, αναδεικνύεται η ανάγκη προσθήκης επιπλέον ηχωκαρδιογραφικών δεικτών για την ακριβέστερη εκτίμηση της λειτουργικότητας της ΑΚ.

Συμβατικό και ιστικό Doppler
H εκτίμηση της συστολικής λειτουργίας μπορεί να γίνει και από την καταγραφή της ανεπάρκειας της μιτροειδούς βαλβίδας κατά την πρώιμη συστολική φάση, με τη χρήση του συνεχούς Doppler.10 Από το λόγo διαφοράς πίεσης (dp) προς το χρονικό διάστημα (dt) στο οποίο η ταχύτητα του σήματος της ανεπάρκειας της μιτροειδούς λαμβάνει τιμή από 1m/sec σε 3m/sec, προκύπτει κατά τρόπο σχετικά ανεξάρτητο των συνθηκών φόρτισης ένας έμμεσος δείκτης λειτουργικότητας της ΑΚ με φ.τ. dp/dt >1000mmHg/sec.(εικόνα 4). Η αξία του δείκτη αυτού μειώνεται σημαντικά σε έκκεντρη ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδας και επί ύπαρξης δυσυγχρονισμού.
Το ιστικό Doppler (Tissue Doppler Imaging-TDI), αποτελεί μια καθιερωμένη τεχνική για την εκτίμηση της συνολικής και τμηματικής συστολικής λειτουργίας στον επιμήκη άξονα και εμφανίζει εξάρτηση σε μικρότερο βαθμό από τις συνθήκες φόρτισης σε σύγκριση με το ΚΕ. Λαμβάνονται τιμές του συστολικού κύματος S, τόσο από τον πλάγιο μιτροειδικό δακτύλιο (φ.τ. S ≥9cm/sec) (εικόνα 5), όσο και από το μεσοκοιλιακό διάφραγμα (φ.τ. S ≥8cm/sec). Μελέτες έχουν αναδείξει την αξία του TDI, στην ανίχνευση υποκλινικής δυσλειτουργίας της ΑΚ ακόμη και σε καταστάσεις με φυσιολογικό ή διατηρημένο ΚΕ όπως στην υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια και το έμφραγμα του μυοκαρδίου.11,12 Μέση τιμή (από πλάγιο μιτροειδικό δακτύλιο και ΜΚΔ) S <7,5cm/sec, συσχετίζεται με επηρεασμένο ΚΕ<50% με ευαισθησία 79% και ειδικότητα 88%.12

Εκτίμηση τμηματικής συστολικής λειτουργίας
Για την εκτίμηση της τμηματικής συστολικής λειτουργίας, έχει καθιερωθεί το μοντέλο των 17 τμημάτων,13 έτσι όπως αυτά απεικονίζονται σε 6 συνολικά τομές (3 κορυφαίες τομές 4,2 και 3 κοιλοτήτων και 3 τομές στο βραχύ άξονα στο επίπεδο της μιτροειδούς, των θηλοειδών μυών και της κορυφής της ΑΚ). Παράλληλα, γνωρίζοντας τη μυοκαρδιακή κατανομή καθεμιάς από τις τρεις μεγάλες στεφανιαίες αρτηρίες στα επιμέρους τμήματα, μπορούν να εξαχθούν έμμεσα συμπεράσματα για το ένοχο αγγείο σε περιπτώσεις εμφράγματος και ισχαιμίας του μυοκαρδίου, ανάλογα με την εντόπιση των διαταραχών κινητικότητας,
Η τμηματική συστολική λειτουργία είναι επίσης δυνατόν να ημι-ποσοτικοποιηθεί εάν κάθε επιμέρους τμήμα βαθμολογηθεί ανάλογα με τη σοβαρότητα της διαταραχής στην κινητικότητα και τη συστολική πάχυνση που μπορεί να εμφανίζει.
Έτσι λαμβάνει τιμή 1 αν εμφανίζει φυσιολογική κινητικότητα, 2 υποκινησία, 3 ακινησία, 4 δυσκινησία και 5 ανευρυσματική διαμόρφωση. Αν το άθροισμα της βαθμολόγησης των επιμέρους τμημάτων διαιρεθεί με το συνολικό αριθμό των αντίστοιχων απεικονιζόμενων τμημάτων, προκύπτει ο δείκτης τμηματικής κινητικότητας (Wall Motion Score Index-WMSI) με φ.τ.= 1. Όσο μεγαλύτερες τιμές λαμβάνει o WMSI, τόσο σοβαρότερα επηρεασμένη συστολική λειτουργία υποδηλώνει, ενώ έχει και σημαντική προγνωστική αξία σε ασθενείς με στεφανιαία νόσο.7
Οι τμηματικές διαταραχές κινητικότητας μπορούν να μελετηθούν τόσο στην ηρεμία όσο και κατά την ηχωκαρδιογραφία φόρτισης , (άσκηση, χορήγηση φαρμακευτικών παραγόντων) ώστε να εξαχθούν σημαντικά συμπεράσματα που σχετίζονται με την ανίχνευση ισχαιμίας ή βιωσιμότητας.

Ανίχνευση ινότροπης εφεδρείας
Η ινότροπη εφεδρεία μπορεί να μελετηθεί κυρίως μετά από έγχυση φαρμάκου με θετική ινότροπη δράση (δοβουταμίνη) σε χαμηλές δόσεις.
Έχει φανεί, ότι μετά από ινότροπη διέγερση με δοβουταμίνη σε ασθενείς με διατατική μυοκαρδιοπάθεια, η ανίχνευση ινότροπης εφεδρείας όπως αυτή εκφράζεται από τη μείωση της τελοσυστολικής διαμέτρου, τη βελτίωση της συστολικής πάχυνσης του οπισθίου τοιχώματος και τη βελτίωση του δείκτη ταχύτητα κυκλοτερούς βράχυνσης (Vcf) /τελοσυστολική τοιχωματική τάση (systolic wall stress-SWS) της ΑΚ, συσχετίζεται με καλύτερη λειτουργική κατάσταση των ασθενών αυτών, με υψηλότερες τιμές μέγιστης κατανάλωσης οξυγόνου (VO2max) κατά την καρδιοαναπνευστική δοκιμασία κόπωσης,14 ενώ οι μεταβολές της τελοσυστολικής διαμέτρου και του SWS της ΑΚ παρέχουν επιπρόσθετες πληροφορίες σχετικά με την πρόγνωση όσον αφορά τη επιβίωση σε ασθενείς με διατατική μυοκαρδιοπάθεια, ιδίως σε εκείνη την υποκατηγορία στην οποία η προγνωστική εκτίμηση είναι δύσκολη λόγω οριακών τιμών VO2max.15 Από άλλη μελέτη φάνηκε επίσης ότι ασθενείς με διατατική μυοκαρδιοπάθεια και ινότροπη εφεδρεία που βελτιώνουν τη γεωμετρία και το δείκτη σφαιρικότητας της ΑΚ (αύξηση του λόγω διαμέτρου ΑΚ στον επιμήκη άξονα/διάμετρο ΑΚ στο βραχύ άξονα) μετά από ινότροπη διέγερση, βρίσκονται σε καλύτερη λειτουργική κατάσταση με τιμές VO2max>14ml/kg/min.16
Όσον αφορά φαρμακευτικές παρεμβάσεις σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια, η ύπαρξη ινότροπης εφεδρείας (αύξηση του ΚΕ>10% και του όγκου παλμού>20%) αλλά και η βελτίωση δεικτών διδιάστατης παραμόρφωσης της ΑΚ μετά από ινότροπη διέγερση με δοβουταμίνη, συσχετίζονται με σημαντική βελτίωση του λειτουργικού σταδίου (NYHA class) και νευροορμονική βελτίωση με μείωση των επιπέδων του Β νατριουρητικού πεπτιδίου (ΒΝP) μετά από χορήγηση λεβοσιμεντάνης.17 Τέλος, η ανίχνευση ινότροπης εφεδρείας, προβλέπει τη βελτίωση διαστάσεων (τελοδιαστολική διάμετρος) και δεικτών λειτουργικότητας της ΑΚ (ΚΕ, Vcf/SWS), μετά από χορήγηση καρβεδιλόλης για 12 μήνες, σε ασθενείς με προχωρημένη καρδιακή ανεπάρκεια μη ισχαιμικής αιτιολογίας.18

Εκτίμηση συστολικής λειτουργίας δεξιάς κοιλίας
Η δεξιά κοιλία (ΔΚ) εντοπίζεται οπισθοστερνικά και μπροστά από την ΑΚ, έχει πολύπλοκο σχήμα (τριγωνικό-ημισελινοειδές) και χωρίζεται στο χώρο εισόδου (inflow tract), το κορυφαίο δοκιδώδες τμήμα (apical trabecular) και το χώρο εξόδου (infundibulum). Φυσιολογικά, η μάζα της είναι μικρότερη από αυτήν της ΑΚ (το ¼ της μάζας της ΑΚ). Η ΔΚ βραχύνεται κυρίως κατά τον επιμήκη άξονα (από τη βάση προς την κορυφή) και εξωθεί έναντι ενός συστήματος χαμηλών πνευμονικών αγγειακών αντιστάσεων, ενώ εμφανίζει και μεγάλη εξάρτηση από τις συνθήκες φόρτισης, με καλύτερη προσαρμογή σε μεταβολές του προφορτίου έναντι μεταβολών του μεταφορτίου.19,20 Λόγω της οπισθοστερνικής της θέσης, της σύμπλοκης γεωμετρίας της (πλούσια δοκίδωση, αδυναμία να απεικονιστούν ο χώρος εισόδου και εξόδου στην ίδια τομή) και των ιδιαίτερων λειτουργικών της χαρακτηριστικών, απαιτούνται γεωμετρικές παραδοχές και πολλαπλές ηχωκαρδιογραφικές τομές για την αξιόπιστη εκτίμηση της δομής και της λειτουργικότητάς της. Μέθοδος εκλογής για τη μελέτη της ανατομίας, των όγκων και τoν υπολογισμό του ΚΕ της ΔΚ, είναι η μαγνητική τομογραφία καρδιάς.21
Από το πλήθος των δεικτών που έχουν εισαχθεί σε μικρότερο ή μεγαλύτερο βαθμό στην καθημερινή ηχωκαρδιογραφική ρουτίνα για την αδρή εκτίμηση της λειτουργικότητας της ΔΚ, δύο είναι οι πλέον χρησιμοποιούμενοι.
Ο πρώτος, είναι η συστολική μετατόπιση του πλάγιου τριγλωχινικού δακτυλίου (Tricuspid Annulus Plane Systolic Excursion-TAPSE) με M-Mode καταγραφή (εικόνα 6) και φ.τ. TAPSE ≥16mm.19 Είναι ένας δείκτης οποίος εμφανίζει ευκολία στη χρήση του και υψηλή επαναληψιμότητα, ωστόσο εκτιμά τη λειτουργικότητα της ΔΚ μόνο κατά τον επιμήκη άξονα, χωρίς να ανιχνεύει τυχόν διαταραχές κινητικότητας εντοπιζόμενες στο χώρο εξόδου και δεν παύει να είναι είναι εξαρτώμενος σε σημντικό βαθμό από τις συνθήκες φόρτισης.
Ο δεύτερος δείκτης είναι το συστολικό κύμα S του πλάγιου τριγλωχινικού δακτυλίου με τη χρήση του TDI, (εικόνα 7) με φυσιολογικές τιμές S ≥12cm/s.22 Τιμή S <11,5cm/sec συσχετίζεται με συστολική δυσλειτουργία της ΔΚ με ευαισθησία 90% και ειδικότητα 85%.23 Και αυτός ο δείκτης εκτιμά τη συσταλτικότητα μόνο στον επιμήκη άξονα, αν και εμφανίζει σχετικά μικρότερη εξάρτηση από τις συνθήκες φόρτισης σε σύγκριση με το TAPSE.

Συμπεράσματα
Η μελέτη της συστολικής λειτουργίας αμφότερων των κοιλιών, αποτελεί σημαντικότατο και αναπόσπαστο τμήμα της ηχωκαρδιογραφικής μελέτης, για τη διάγνωση, την επιλογή κατάλληλων θεραπευτικών στρατηγικών και την προγνωστική εκτίμηση ασθενών. Το ΚΕ, παραμένει ο βασικός δείκτης εκτίμησης της συστολικής λειτουργίας της ΑΚ με τη συμβατική ηχωκαρδιογραφία, ωστόσο με περιορισμούς. Η εκτίμηση της λειτουργικότητας της ΔΚ είναι δυσχερέστερη και βασίζεται σε γεωμετρικές παραδοχές και πολλαπλές τομές λόγω πολύπλοκης ανατομίας. Νεότερες τεχνικές (τριδιάστατη ηχωκαρδιογραφία, διδιάστατη ηχωκαρδιογραφία παραμόρφωσης με την τεχνική του Speckle Tracking), ήδη εφαρμόζονται με καλές προοπτικές για την υπέρβαση των περιορισμών των συμβατικών δεικτών και την ακριβέστερη μελέτη της δομής και της λειτουργικότητας.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
1. Pearlman JD, Triulzi MO, King ME, Newell J, Weyman AE. Limits of normal left ventricular dimensions in growth and development: analysis of dimensions and variance in the two dimensional echocardiograms of 268 normal healthy subjects. J Am Coll Cardiol 1988;12:1432-41
2. Devereux RB, De Simone G, Pickering TG, Schwartz JE, Roman MJ. Relation of left ventricular midwall function to cardiovascular risk factors and arterial structure and function. Hyperternsion 1998;31:929-36
3. Ahmadpour H, Shah AA, Allen JW, Edminson WA, Kim SJ, Haywood LJ. Mitral E point septal separation: a reliable index of left ventricular performance in coronary artery disease. Am Heart Journal 1983;106:21-8
4. Lang RM, Bierig M, Richard B. Devereux RB, Flachskampf FA.et al. Recommendations for chamber quantification. Eur J Echocardiogr 2006; 7:79-108

5. Naik MM, Diamond GA, Pai T,Soffer A, Siegel RJ. Correspondance of left ventricular ejection fraction determination from two-dimensional echocardiography, radionuclide angiography and contrast cineangiography.J Am Coll Cardiol 1995;25:937-42

6. Stamm RB, Carabello BA, Mayers DL, Martin RP. Two-dimensional echocardiographic measurement of left ventricular ejection fraction: prospective analysis of what constitutes an adequate determination. Am Heart J 1982;104:136-44

7. Galliuto L,Badano L,Fox K,Sicari R,Zamorano JL.The EAE textbook of echocardiography. European Society of Cardiology 2011.

8. Jenkins C, Moir S, Chan J, Rakhit D, Haluska B,Marwick TH. Left ventricular volume measurement with echocardiography: a comparison of left ventricular opacification, three-dimensional echocardiography, or both with magnetic
resonance imaging. European Heart Journal 2009; 30: 98–106

9. Malm S, Frigstad S, Sagber E, Larsson H, Skjaerpe T. Accurate and Reproducible Measurement of Left Ventricular Volume and Ejection Fraction by Contrast Echocardiography. A Comparison With Magnetic Resonance Imaging. J Am Coll Cardiol 2004:44;1030–5

10. Bargiggia GS, Bertucci C, Recusani F, Raisaro A, De Servi S,et al. A new method for estimating left ventricular dp/dt by continuous wave Doppler-echocardiography. Validation studies at cardiac catheterization.Circulation 1989;80:1287-923

11. Nagueh SF, Bachinski LL, Meyer D, Hill R, Zoghbi WA, Tam JW et al. Tissue Doppler imaging consistently detects myocardial abnormalities in patients with hypertrophic cardiomyopathy and provides a novel means for an early diagnosis before and independently of hypertrophy.Circulation. 2001;104:128-130
12.Alam M, Witt N, R,Samad BA.Detection of abnormal left ventricular function by Doppler tissue imaging in patients with a first myocardial infarction and showing normal function assessed by conventional echocardiography.Eur J Echocardiogr 2007;8:37-41

13.Cerqueira MD, WeissmanNJ, Dilsizian V, Jacobs AK, Kaul S, Laskey WK,et al. Standardized myocardial segmentation and nomenclature for tomographic imaging of the heart: a statement for healthcare professionals from the cardiac imaging commi ttee of the council on clinical cardiology of the American Heart Association. Circulation 2002;105:539-542

14. Paraskevaidis ΙΑ, Tsiapras DP, Adamopoulos S,Kremastinos DT.
Assessment of the functional status of heart failure in non ischemic dilated
cardiomyopathy: an echo-dobutamine study. Cardiovascular Research 1999;43: 58–66

15. Paraskevaidis ΙΑ, Adamopoulos S, Kremastinos DT. Dobutamine Echocardiographic Study in Patients With Nonischemic Dilated Cardiomyopathy and Prognostically Borderline Values of Peak Exercise Oxygen Consumption. J Am Coll Cardiol 2001;37:1685–91

16. Paraskevaidis ΙΑ, Dodouras T,Adamopoulos S, Kremastinos DT. Effects of Dobutamine on Left Ventricular Shape and Geometry: An Easy Way to Detect
the Functional Status of Chronic Heart Failure in Patients With Dilated Cardiomyopathy. J Am Soc Echocardiogr 2003;16:132-9

17. Paraskevaidis ΙΑ, Bistola V, Ikonomidis I,Parissis JT, Papadopoulos C, Filippatos G, Kremastinos DT. Usefullness of dobutamine induced changes of the two dimensional longitudinal deformation predict clinical and neurohumoral improvement in men after levosimendan treatment in acutely decompensated chronic heart failure. Am J Cardiol 2008; 102:1225-29
18. Paraskevaidis IA, Tsiapras D, Karavolias G, Adamopoulos S, Dodouras T, Cokkinos P, Kremastinos DT. The Effect of Carvedilol Therapy on
Myocardial Functional Reserve in Patients with Advanced Heart Failure Caused by
Nonischemic Dilated Cardiomyopathy. J Am Soc Echocardiogr 2006;19:529-535.

19.Rudski LG, Lai WW, Afilalo J, Hua L, Handschumacher MD,
Chandrasekaran K, et al. Guidelines for the echocardiographic assessment
of the right heart in adults: a report from the American Society of Echocardiography
endorsed by the European Association of Echocardiography, a registered branch of the European Society of Cardiology, and the Canadian Society of Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr 2010;23:685-713.

20. Rallidis LS, Makavos G, Nihoyannopoulos P, Right Ventricular Involvement in Coronary Artery Disease: Role of Echocardiography for Diagnosis and Prognosis. J Am Soc Echocardiogr 2014;27:223-9

21.Lorenz CH, Walker ES, Morgan VL, Klein SS,Graham TP Jr. Normal human right and left ventricular mass, systolic function and gender differences by cine magnetic resonance imaging. J Cardiovasc Magn Reson 1999;1:7-21

22. Mor-Avi V, Lang RM, Badano L et al.Current and evolving echocardiographic techniques for the quantitative evaluation of cardiac mechanics. Eur. Journal. of Echocardiography 2011; 12, 167–205
23. Meluzin J, Spinarova L, Bakala J, Toman J, Krejci J, Hude P et al. Pulsed Doppler tissue imaging of the velocity of tricuspid annular systolic motion:a new rapid and non invasive technique method of evaluating right ventricular systolic function. Eur Heart J 2001;22:340-8