Τσούγκος Ηλίας
Καρδιολόγος
Διδάκτωρ Καρδιολογίας Πανεπιστημίου Αθηνών

Εισαγωγή:
Το θωρακικό άλγος είναι συχνά η πρώτη εκδήλωση πολλών καρδιακών και μή καρδιακών παθήσεων που μερικές από αυτές είναι δυνητικά θανατηφόρες. Επίσης αποτελεί το συνηθέστερο αίτιο προσέλευσης ασθενών στα επείγοντα καρδιολογικά ιατρεία και είναι το δεύτερο κατά σειρά συχνότητας σύμπτωμα, μετά το κοιλιακό άλγος το οποίο αναγκάζει τον ασθενή να αναζητήσει ιατρική βοήθεια. Μπορεί να οφείλεται σε ένα ευρύ φάσμα παθήσεων εκτεινόμενο από το διαχωριστικό ανεύρυσμα της αορτής μέχρι το άγχος και την κρίση πανικού. Τα κυριότερα αίτια θωρακικού πόνου παρουσιάζονται στον (πίνακα 1).
Οι επιδημιολογικοί χαρακτήρες του θωρακικού άλγους διαφέρουν σημαντικά σε οτι αφορά τα τακτικά εξωτερικά ιατρεία εν αντιθέσει με το τμήμα επειγόντων περιστατικών. Οι καρδιαγγειακές παθήσεις όπως το έμφραγμα μυοκαρδίου (ΜΙ), η στηθάγχη, η πνευμονική εμβολή (PE), και η καρδιακή ανεπάρκεια διαγιγνώσκονται σε περισσότερο από 50% των ασθενών που παρουσιάζονται στο τμήμα επειγόντων με πόνο στο στήθος, ενώ οι πιο κοινές αιτίες θωρακικού άλγους στα εξωτερικά ιατρεία πρωτοβάθμιας περίθαλψης είναι οι μυοσκελετικές παθήσεις, νοσήματα του γαστρεντερικού συστήματος, η σταθερή στηθάγχη οι κρίσεις πανικού ή άλλες ψυχιατρικές διαταραχές, καθώς και η πνευμονική νόσος.
Τα τελευταία χρόνια έχει σημειωθεί μεγάλη πρόοδος όσον αφορά την εκτίμηση των ασθενών με θωρακικό άλγος που οφείλεται κυρίως στην ανακάλυψη νέων και ακριβέστερων δεικτών μυοκαρδιακής νέκρωσης, στην χρήση της υπερηχοκαρδιογραφίας στο τμήμα επειγόντων, στην ευρύτερη εφαρμογή της δοκιμασίας κόπωσης, του σπινθηρογραφήματος μυοκαρδίου, της αξονικής στεφανιογραφίας και άλλων διαγνωστικών μεθόδων. Η καλή λήψη ιστορικού αποτελεί παρόλα αυτά τον ακρογωνιαίο λίθο στην αξιολόγηση ατόμου με θωρακικό πόνο. Το θωρακικό άλγος απαιτεί άμεση διερεύνηση για την έγκαιρη διάγνωση και αντιμετώπιση δυνητικά θανατηφόρων παθήσεων και η αρχική αξιολόγηση περιλαμβάνει την εκτίμηση των ζωτικών σημείων και την ακρόαση των πνευμόνων και του θώρακος.

Πίνακας 1. Διαφορική διάγνωση θωρακικού άλγους:

Καρδιακής αιτιολογίας
Ισχαιμικά: Έμφραγμα μυοκαρδίου / Ασταθής στηθάγχη / Στηθάγχη προσπαθείας
Διαχωριστικό ανεύρυσμα αορτής
Περικαρδίτιδα
Πρόπτωση μιτροειδούς
Στένωση αορτής
Υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια
Μη καρδιακής αιτιολογίας
Πνευμονική εμβολή
Πνευμονία
Πνευμοθώρακας
Πνευμονική υπέρταση
Νοσήματα οισοφάγου
Μυοσκελετικό άλγος
Έρπητας ζωστήρας
Αγχώδης νεύρωση

Βασικές εξετάσεις για τη διερεύνηση θωρακικού πόνου:
1) ηλεκτροκαρδιογράφημα (ΗΚΓ): αποικαλύπτει τα ισχαιμικά επεισόδια και πρέπει να γίνεται πάντα ακόμη και επί άτυπης εκδήλωσης του πόνου. Επί βασικής υπόνοιας πόνου μυοκαρδιακής ισχαιμίας ακόμη και αν το αρχικό ΗΚΓ είναι φυσιολογικό, θα πρέπει να επαναλαμβάνεται σε 1 εως 2 ώρες αργότερα
2) ακτινογραφία θώρακος: αποκαλύπτει την συμφόρηση των πνευμόνων (επί δύσπνοιας), πνευμοθώρακα, πνευμονίας (επί πυρετού), πλευριτικής συλλογής, διεύρυνσης μεσοθωρακίου.
3) δείκτες μυοκαρδιακής νέκρωσης (καρδιακή τροπονίνη Ι ή Τ, κρεατινική κινάση [CK] και ισοένζυμο MB της CK [CK-MB]): επί υπόνοιας μυοκαρδιακής ισχαιμίας Οι δείκτες αυτοί ανευρίσκονται σε παθολογικά επίπεδα 4-6 ώρες μετά από την έναρξη του πόνου και με την προϋπόθεση ότι έχει προκληθεί μυοκαρδιακή νέκρωση
4) Ηχωκαρδιογράφημα: επί υπόνοιας οξείας περικαρδίτιδας, εμφράγματος του μυοκαρδίου, Περικαρδίτιδας, Στένωσης αορτής, Υπερτροφικής μυοκαρδιοπάθειας.
Ειδικότερες εξετάσεις για τη διερεύνηση θωρακικού πόνου:
1) Διοισοφάγειο υπερηχοκαρδιογράφημα ή αξονική τομογραφία θώρακος με σκιαγραφικό: επί υπόνοιας οξέος διαχωρισμού αορτής
2) D-dimers, αέρια αίματος, Doppler κάτω άκρων, σπειροειδής αξονική τομογραφία θώρακος: επί υπόνοιας οξείας πνευμονικής εμβολής:

Θωρακικό άλγος καρδιακής αιτιολογίας
Α) Στηθάγχη / Έμφραγμα μυοκαρδίου
Παθοφυσιολογία:
Ο σπλαχνικός πόνος είναι συχνά δύσκολο να εντοπισθεί, μεταδίδεται με ίνες του συμπαθητικού και του παρασυμπαθητικού νευρικού συστήματος και πολλές φορές εντοπίζεται σε περιοχές του θωρακικού τοιχώματος που βρίσκονται μακριά από το σπλάχνο που πάσχει. Ακόμα δεν έχει διευκρινιστεί ο τρόπος με τον οποίο η ισχαιμία του μυοκαρδίου προκαλεί πόνο. Μια πιθανή εξήγηση είναι ότι οι μεταβολικές διαταραχές των κυττάρων του μυοκαρδίου που ισχαιμεί διεγείρουν τις νευρικές απολήξεις. Αυτό που γνωρίζουμε είναι ο τρόπος με τον οποίο μεταφέρεται το ερέθισμα, έτσι η επώδυνη διέγερση ταξιδεύει στο καρδιακό πλέγμα και περνάει στα αυχενικά, βραχιόνια και μεσοπλεύρια νεύρα, στην συνέχεια χρησιμοποιείται η αισθητική οδός αυτών των νεύρων για την αγωγή και τη συνειδητοποίηση του πόνου. Αυτός ο πόνος ονομάζεται στηθάγχη και εντοπίζεται σε μια περιοχή η οποία περιλαμβάνει την κάτω γνάθο, τον τράχηλο, τον πρόσθιο θωρακικό τοίχωμα αλλά συχνά και το οπίσθιο, τα δύο άνω άκρα και το επιγάστριο.

Ιστορικό:
Ο τυπικός ασθενής με στηθάγχη είναι άνδρας > 50 ετών ή γυναίκα > 60 ετών, πού παραπονείται για θωρακική δυσφορία, περιγραφόμενη συνήθως ως βάρος, πίεση, σύνθλιψη, πνίξιμο, και μόνο σπάνια ως πραγματικό πόνο. Όταν ζητείται από τον ασθενή να εντοπίσει τα συμπτώματα του, τυπικά θα πιέσει το στέρνο, μερικές φορές με κλειστή τη γροθιά για να δείξει τη συνθλιπτική, κεντρική, οπισθοστερνική δυσφορία (σημείο Levine). Η στηθάγχη είναι συνήθως φύσεως crescendo-decrescendo, τυπικά διαρκεί 2 έως 5 min και μπορεί να ακτινοβολεί στον αριστερό ώμο και στα δύο άνω άκρα, ιδίως στην ωλένιες επιφάνειες του αντιβραχίου και της άκρας χειρός. Μπορεί επίσης να ξεκινάει από ή να ακτινοβολεί στη ράχη, στην περιοχή ανάμεσα στις ωμοπλάτες, στη ρίζα του λαιμού, στη γνάθο, στους οδόντες και στο επιγάστριο. Η στηθάγχη σπανίως τοποθετείται κάτωθεν του ομφαλού ή άνωθεν της κλείδας.
Παρότι τα επεισόδια της στηθάγχης τυπικά προκαλούνται από την κόπωση (π.χ., άσκηση, βιαστικό βάδισμα ή σεξουαλική δραστηριότητα) ή τη συγκίνηση (π.χ. stress, οργή, τρόμος, απογοήτευση) και ελαφρύνεται με την ανάπαυση, μπορεί να συμβούν και στην ηρεμία (ασταθής στηθάγχη) και κατά τη νύκτα, ενόσω ο ασθενής είναι ξαπλωμένος (στηθάγχη κατακλίσεως). Ο ασθενής μπορεί να αφυπνισθεί τη νύχτα με την τυπική θωρακική δυσφορία και δύσπνοια. Η νυκτερινή στηθάγχη μπορεί να οφείλεται σε επεισόδιο ταχυκαρδίας ή σε αύξηση του ενδοθωρακικού όγκου αίματος που συμβαίνει κατά την κατάκλιση• η τελευταία προκαλεί αύξηση του μεγέθους της καρδιάς και των μυοκαρδιακών αναγκών σε οξυγόνο που οδηγούν σε ισχαιμία και παροδική ανεπάρκεια της αριστερής κοιλίας.
Ο ουδός εμφανίσεως της στηθάγχης μπορεί να ποικίλλει με την ώρα της ημέρας και με τη συγκινησιακή κατάσταση. Πολλοί ασθενείς αναφέρουν σταθερό ουδό στηθάγχης, η οποία εμφανίζεται κατά προβλέψιμο τρόπο σε ορισμένο επίπεδο δραστηριότητας, όπως την άνοδο δύο ορόφων σκάλας με φυσιολογικό βηματισμό. Η στηθάγχη μπορεί επίσης να προκληθεί από δραστηριότητες, με τις οποίες δεν είναι εξοικειωμένος ο ασθενής, ένα βαρύ γεύμα, έκθεση στο κρύο ή συνδυασμό. Η στηθάγχη προσπαθείας κατά τυπικό τρόπο ανακουφίζεται στην ηρεμία σε 1 έως 5 λεπτά και ακόμα πιο γρήγορα με ηρεμία και υπογλώσσια νιτρογλυκερίνη (δες κατωτέρω). Πράγματι, θα έπρεπε να τεθεί αμφιβολία για τη διάγνωση της στηθάγχης, εάν αυτή δεν ανταποκρίνεται στο συνδυασμό αυτών των δύο μέτρων. Η βαρύτητα της στηθάγχης μπορεί να εκφραστεί με τη λειτουργική ταξινόμηση της Καναδικής Καρδιολογικής Εταιρείας (Πίνακας 2).
Πίνακας 2 Βαθμοποίηση της στηθάγχης σύμφωνα με την ταξινόμηση της CCS
Στάδιο Περιγραφή του Σταδίου
Ι «Κανονική σωματική δραστηριότητα δεν προκαλεί…στηθάγχη», όπως βάδιση ή άνοδος σκάλας. Η στηθάγχη εμφανίζεται σε επίπονη, ταχεία ή παρατεταμένη προσπάθεια στην εργασία ή την αναδημιουργία
ΙΙ «Eλαφρός περιορισμός της φυσιολογικής δραστηριότητας». Η στηθάγχη εμφανίζεται κατά τη βάδιση ή την άνοδο σκάλας με ταχύ ρυθμό• βάδιση ή άνοδο σκάλας μετά από γεύματα• στο κρύο, τον αέρα ή υπό ψυχικό stress• ή μόνο κατά τη διάρκεια λίγων ωρών μετά την αφύπνιση. Η στηθάγχη εμφανίζεται κατά τη βάδιση > 2 οικοδομικών τετραγώνων σε επίπεδο και την άνοδο > 1 ορόφου κανονικής σκάλας σε κανονικό ρυθμό και υπό κανονικές συνθήκες.
ΙΙΙ «Σημαντικοί περιορισμοί της κανονικής σωματικής δραστηριότητας». Η στηθάγχη εμφανίζεται κατά τη βάδιση 1 έως 2 οικοδομικών τετραγώνων σε επίπεδο και την άνοδο 1 ορόφου κανονικής σκάλας υπό κανονικές συνθήκες και σε κανονικό ρυθμό.
IV «Ανικανότητα πραγματοποίησης κάθε σωματικής δραστηριότητας χωρίς ενοχλήματα – τα στηθαγχικά ενοχλήματα μπορεί να είναι παρόντα στην ηρεμία»

Ο οξύς, φευγαλέος θωρακικός πόνος ή παρατεταμένος, αμβλύς πόνος που τοποθετείται στην περιοχή κάτω από τη θηλή του αριστερού μαστού σπάνια οφείλονται σε ισχαιμία του μυοκαρδίου (Πίνακας 3).
Ωστόσο, η στηθάγχη μπορεί να έχει άτυπη εντόπιση και να μη συνδέεται αυστηρά με εκλυτικούς παράγοντες. Επιπλέον, το σύμπτωμα αυτό μπορεί να επιδεινώνεται και να υφίεται με την πάροδο των ημερών, των εβδομάδων ή των μηνών. Η εμφάνισή της μπορεί να είναι εποχιακή, όντας συχνότερη το χειμώνα σε αλλαγές κλίματος. Ισοδύναμα στηθάγχης είναι συμπτώματα μυοκαρδιακής ισχαιμίας άλλα από τη στηθάγχη. Αυτά περιλαμβάνουν δύσπνοια, κόπωση και αίσθημα λιποθυμίας και είναι συνηθέστερα στους ηλικιωμένους και διαβητικούς ασθενείς.
Η συστηματική ερώτηση του ασθενούς με υποψία στηθάγχης είναι σημαντική προς αποκάλυψη των χαρακτηριστικών ενός ασταθούς συνδρόμου που συνδέεται με αυξημένο κίνδυνο, όπως στηθάγχη εμφανιζόμενη σε ηρεμία ή όταν ο ασθενής αφυπνίζεται. Καθότι η στεφανιαία αθηροσκλήρωση συχνά συνοδεύεται από παρόμοιες ασθένειες σε άλλες αρτηρίες, ο ασθενής με στηθάγχη θα έπρεπε να ερωτηθεί και να εξετασθεί για περιφερική αρτηριακή νόσο (διαλείπουσα χωλότητα), εγκεφαλικό επεισόδιο ή παροδικά ισχαιμικά επεισόδια. Είναι επίσης σημαντικό να αποκαλυφθεί οικογενειακό ιστορικό πρόωρης εμφάνισης καρδιακής νόσου (<45 ετών σε άρρενες συγγενείς πρώτου βαθμού και <55 σε θήλεις συγγενείς) και η παρουσία σακχαρώδους διαβήτη, υπερλιπιδαιμίας, υπερτάσεως, καπνίσματος τσιγάρων και άλλων παραγόντων κινδύνου για στεφανιαία αθηροσκλήρωση. Σε ασθενείς με άτυπη στηθάγχη, η συνύπαρξη προχωρημένης ηλικίας, άρρενος φύλου, της μετεμμηνοπαυσιακής κατάστασης και παραγόντων κινδύνου για αθηροσκλήρωση αυξάνουν την πιθανότητα σημαντικής στεφανιαίας νόσου.

Πίνακας 3. Χαρακτηριστικά θωρακικού πόνου που δεν συνάδουν με στηθάγχη
1) διάρκεια <1 λεπτό ή διάρκεια πολλών ωρών
2) διαξιφιστικός χαρακτήρας (σαν μαχαιριά)
3) εντόπιση στην περιοχή του μαστού (συνήθως υποδεικνύεται με το δάκτυλο ενώ ο στηθαγχικός πόνος με σφιγμένη γροθιά)
4) επιδείνωση με τις κινήσεις του σώματος ή με τις αναπνοές
5) αναπαραγωγή πόνου με την πίεση στο θώρακα (τοπική ευαισθησία).

Κλινική εξέταση:
Αυτή είναι συχνά φυσιολογική σε ασθενείς με σταθερή στηθάγχη, αλλά μπορεί να αποκαλύψει τεκμήρια αθηροσκληρωτικής νόσου σε άλλα σημεία, όπως κοιλιακά αορτικά ανευρύσματα, φυσήματα των καρωτιδικών αρτηριών και μειωμένο αρτηριακό σφυγμό στα κάτω άκρα, ή σημεία των παραγόντων κινδύνου για αθηροσκλήρωση, όπως ξανθέλασμα και ξανθώματα. Η εξέταση των βυθών μπορεί να αποκαλύψει αύξηση των αντανακλάσεων του φωτός και στενώσεις στα σημεία των αρτηριοφλεβικών διασταυρώσεων ως τεκμήριο υπερτάσεως. Μπορεί επίσης να υπάρχουν σημεία αναιμίας, νόσου του θυρεοειδούς και η χρώση των άκρων των δακτύλων από κάπνισμα τσιγάρων. Η ψηλάφηση μπορεί να αποκαλύψει διόγκωση της καρδιάς και παθολογική καρδιακή ώση (ακινησία ή δυσκινησία της αριστερής κοιλίας). Η ακρόαση μπορεί να αποκαλύψει αρτηριακά φυσήματα, τρίτο και/ή τέταρτο καρδιακό τόνο και, αν η οξεία ισχαιμία ή προηγούμενο έμφραγμα έχει διαταράξει τη λειτουργία των θηλοειδών μυών, συστολικό φύσημα στην κορυφή της καρδιάς λόγω ανεπάρκειας μιτροειδούς. Τα ακροαστικά αυτά ευρήματα εκτιμώνται καλύτερα με τον ασθενή σε αριστερή πλάγια κατάκλιση. Η στένωση της αορτής, η ανεπάρκεια της αορτής, η πνευμονική υπέρταση και η υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια πρέπει να αποκλειστούν, καθότι οι νόσοι αυτές μπορεί να προκαλέσουν στηθάγχη εν απουσία στεφανιαίας αθηροσκλήρωσης. Η εξέταση κατά τη διάρκεια στηθαγχικής κρίσεως είναι χρήσιμη, επειδή η ισχαιμία συχνά μπορεί να προκαλέσει παροδική ανεπάρκεια της αριστερής κοιλίας με εμφάνιση τρίτου και/ή τέταρτου καρδιακού τόνου, δυσκινητική κορυφή της καρδιάς, ανεπάρκεια μιτροειδούς, ακόμα και πνευμονικό οίδημα. Αναπαραγωγή του πόνου με ψηλάφηση της θωρακικής δυσφορίας καθιστά απίθανο να προκαλείται από στηθάγχη.

Εργαστηριακός Ελέγχος:
Αν και η διάγνωση της στηθάγχης μπορεί με αξιοπιστία να γίνει από την κλινική εξέταση, μία σειρά απλών εργαστηριακών εξετάσεων μπορεί να είναι χρήσιμη. Τα ούρα θα έπρεπε να εξετάζονται για σημεία σακχαρώδους διαβήτη και νεφρικής νόσου (συμπεριλαμβανομένης της μικροαλβουμινουρίας), επειδή αυτές οι καταστάσεις επιταχύνουν την αθηροσκλήρωση. Ομοίως, η εξέταση του αίματος θα έπρεπε να περιλαμβάνει μετρήσεις λιπιδίων (χοληστερόλης – ολικής, LDL, HDL – και τριγλυκεριδίων), της γλυκόζης, της κρεατινίνης, του αιματοκρίτη και, εάν ενδείκνυται με βάση την κλινική εξέταση, της θυρεοειδικής λειτουργίας. Η ακτινογραφία θώρακα είναι σημαντική, επειδή μπορεί να δείξει τις συνέπειες της στηθάγχης (δηλ. διόγκωση της καρδιάς, ανεύρυσμα της αριστερής κοιλίας) ή σημεία της καρδιακής ανεπάρκειας.

Ηλεκτροκαρδιογράφημα:
Το ΗΚΓ ηρεμίας 12 απαγωγών είναι φυσιολογικό στους μισούς περίπου ασθενείς με τυπική στηθάγχη, αλλά μπορεί να υπάρχουν σημεία παλαιού εμφράγματος μυοκαρδίου. Αν και οι διαταραχές της επαναπολώσεως, δηλ. οι αλλαγές του τμήματος ST και του κύματος Τ, καθώς και η υπερτροφία της αριστερής κοιλίας και οι ενδοκοιλιακές διαταραχές της αγωγής στην ηρεμία είναι υποδηλωτικές στηθάγχης είναι μη ειδικές, καθότι μπορεί να εμφανίζονται σε νόσους του περικαρδίου, του μυοκαρδίου και των βαλβίδων, ή στην πρώτη περίπτωση παροδικά σε κατάσταση άγχους, σε μεταβολές της θέσεως του σώματος, σε λήψη φαρμάκων και σε νόσους του οισοφάγου. Πιο ειδικές είναι οι τυπικές μεταβολές του τμήματος ST και του κύματος Τ, που συνοδεύουν τα επεισόδια της στηθάγχης και εξαφανίζονται μετά από αυτά.

Ηχωκαρδιογράφημα:
Η ηχωκαρδιογραφία μπορεί να ανιχνεύσει το ισχαιμικό μυοκάρδιο με την εκτίμηση της κινητικότητας, της πάχυνσης και του πάχους των διαφόρων τμημάτων του μυοκαρδίου. Η ανεπάρκεια αιμάτωσης έχει ως αποτέλεσμα την ακινησία ή την υποκινησία του καρδιακού τοιχώματος. Ένα από τα πλεονεκτήματα της εξέτασης όσον αφορά την πρόγνωση ασθενών με στεφανιαία νόσο είναι ότι τα διάφορα τμήματα του μυοκαρδίου συσχετίζονται σε ικανοποιητικό βαθμό με την άρδευσή τους από τις αντίστοιχες στεφανιαίες αρτηρίες. Άλλο ένα πλεονέκτημα της ηχωκαρδιογραφίας είναι ότι σε χρόνια ισχαιμία και σχηματισμό ουλής συνήθως παρατηρείται απώλεια μυοκαρδιακού ιστού αλλά και αύξηση της έντασης των αντηχήσεων που παράγονται από αυτό το τμήμα του μυοκαρδίου. Τα τμήματα του μυοκαρδίου που παρουσιάζουν χρόνια ισχαιμία χάνουν όχι μόνο την κινητικότητά τους αλλά και την ικανότητα της συστολικής πάχυνσης των τοιχωμάτων τους.
Οι τμηματικές διαταραχές της κινητικότητας των τοιχωμάτων δεν οφείλονται πάντα σε στεφανιαία νόσο. Η ανώμαλη κινητικότητα του μεσοκοιλιακού διαφράγματος μπορεί να οφείλεται επίσης και σε αποκλεισμό του αριστερού σκέλους του δεματίου του His, σε βηματοδότηση της δεξιάς κοιλίας και σε προηγούμενη χειρουργική επέμβαση ανοικτής καρδιάς.
Μπορούν να χρησιμοποιηθούν διάφορες μορφές φορτίσεως παράλληλα με την ηχωκαρδιογραφική παρακολούθηση για την αναγνώριση ισχαιμίας του μυοκαρδίου που προκαλείται από το stress και για την αναγνώριση τμηματικής δυσλειτουργίας. Η ηχωκαρδιογραφία φορτίσεως είναι ιδιαίτερα χρήσιμη και για τον προσδιορισμό της πρόγνωσης ενός ασθενούς μετά από έμφραγμα του μυοκαρδίου, για την αξιολόγηση του κινδύνου όταν προγραμματίζεται μη καρδιακή χειρουργική επέμβαση, για την εκτίμηση της πρόγνωσης σε ασθενείς που έχουν υψηλή πιθανότητα να πάσχουν από στεφανιαία νόσο και για την αξιολόγηση των επεμβάσεων επαναιμάτωσης.
Ασταθής στηθάγχη
Η ασταθής στηθάγχη οφείλεται σε σοβαρή παροδική ισχαιμία του μυοκαρδίου. Ορίζεται από την Ευρωπαϊκή Καρδιολογική Εταιρεία ως στηθάγχη προσφάτου ενάρξεως (διάρκεια μικρότερη από δύο μήνες), σταθερή στηθάγχη η οποία άρχισε πρόσφατα να επιδεινώνεται ως προς τη συχνότητα διάρκεια και ένταση του πόνου ή στηθάγχη που εμφανίζεται στην ηρεμία ή στον ύπνο. Η ασταθής στηθάγχη εκλύεται ως αποτέλεσμα ανεπαρκούς αιμάτωσης του μυοκαρδίου και όχι λόγω αυξημένων αναγκών όπως συμβαίνει στη σταθερή στηθάγχη. Οφείλεται συνήθως αλλά όχι πάντα στην απότομη αύξηση της στένωσης ενός στεφανιαίου αγγείου με ασταθή αθηρωματική πλάκα από θρόμβο και αγγειόσπασμο με αποτέλεσμα τη μείωση της ροής του αίματος.

Οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου
Το οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου οφείλεται σε σοβαρή και παρατεταμένη ισχαιμία η οποία προκαλεί μη αναστρέψιμη μυοκαρδιακή βλάβη. Εκλύεται όχι μόνο από διαταραχή της αιμάτωσης του μυοκαρδίου αλλά και από αύξηση των μυοκαρδιακών αναγκών σε οξυγόνο όπως συμβαίνει στο τραύμα, τις χειρουργικές επεμβάσεις, αναισθησία, αναιμία, χρήση κοκαΐνης, εμβολή, υποογκαιμία και σήψη.
Το θωρακικό άλγος είναι συνήθως η πρώτη κλινική εκδήλωση του εμφράγματος του μυοκαρδίου. Τις περισσότερες φορές πρόκειται για οπισθοστερνικό άλγος (πίεση, αίσθημα βάρους ή σύσφιξη) με επέκταση στην κάτω γνάθο, στον τράχηλο, τα δύο άνω άκρα, τη ράχη ή στο επιγάστριο. Άλλα συνοδά συμπτώματα είναι η δύσπνοια, η αδυναμία, ζάλη, αίσθημα παλμών, δυσφορία , ναυτία και ο έμετος. Το θωρακικό άλγος στο οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου συνήθως δεν σχετίζεται με τη συγκοπή.
Οι συχνότερες επιπλοκές του εμφράγματος μυοκαρδίου είναι η συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, το καρδιογενές shock, το ανεύρυσμα της αριστερής κοιλίας, πήξη ελεύθερου τοιχώματος της αριστερής κοιλίας, αρρυθμίες, περικαρδίτιδα, ενδοκοιλοτικοί θρόμβοι κλπ.

Ηχωκαρδιογραφία στο έμφραγμα του μυοκαρδίου:
Όλες οι γνωστές επιπλοκές του εμφράγματος του μυοκαρδίου μπορούν να ανιχνευθούν με ηχωκαρδιογραφικές τεχνικές. Σε περίπτωση σχηματισμού ανευρύσματος παρατηρείται λέπτυνση του μυοκαρδίου, σχηματισμός ουλής, τοπική διάταση και συχνά δυσκινησία του τοιχώματος. Το ψευδοανεύρυσμα αποτελεί σοβαρή επιπλοκή του εμφράγματος του μυοκαρδίου και αντιπροσωπεύει τη ρήξη του ελεύθερου τοιχώματος. Το αίμα που εγκαταλείπει την αριστερή κοιλία παγιδεύεται στο περικάρδιο και ακολουθεί ο σχηματισμός θρόμβου εντός της περικαρδιακής κοιλότητας και συνεπώς το ανευρυσματικό τοίχωμα, που αποτελείται από θρόμβο και περικάρδιο, αποτρέπει την οξεία απώλεια αίματος. Η ηχωκαρδιογραφική εμφάνιση του ψευδοανευρύσματος είναι αρκετά χαρακτηριστική, όπου ο αυχένας του ανευρύσματος είναι μικρότερος από το σώμα αυτού. Το έγχρωμο Doppler ροής μπορεί να βοηθήσει στη διαφορική διάγνωση μεταξύ ενός αληθούς και ενός ψευδούς ανευρύσματος.Το ανεύρυσμα του μεσοκοιλιακού διαφράγματος μπορεί να γίνεται ορατό στο δισδιάστατο ηχωκαρδιογράφημα.
Το έμφραγμα της δεξιάς κοιλίας αποτελεί όλο και συχνότερα αναγνωρίσιμη επιπλοκή του εμφράγματος του μυοκαρδίου. Οι ασθενείς με αυτήν την κατάσταση επιδεικνύουν συνήθως στοιχεία εμφράγματος του κατώτερου τοιχώματος. Οι αποδείξεις που στοιχειοθετούν έμφραγμα της δεξιάς κοιλίας είναι η διάτασή της και η ακινησία του ελεύθερου τοιχώματός της. Επίσης σε έμφραγμα της δεξιάς κοιλίας μπορεί να παρουσιαστεί πρώιμη διάνοιξη της πνευμονικής βαλβίδας. Μπορεί επίσης να παρατηρηθεί παραμόρφωση του μεσοκοιλιακού διαφράγματος έτσι ώστε να κυρτώνεται προς τον αριστερό κόλπο.
Ο σχηματισμός τοιχωματικού θρόμβου είναι μια άλλη επιπλοκή του οξέος εμφράγματος του μυοκαρδίου, που μπορεί να ανιχνευθεί με το ηχωκαρδιογράφημα.Οι θρόμβοι μπορεί να έχουν διάφορα σχήματα.Αυτοί οι οποίοι προβάλλουν εντός της κοιλότητας και μπορεί να είναι κινητοί, είναι πιο εύκολο να ανιχνευθούν ηχοκαρδιογραφικώς.Άλλοι θρόμβοι σχηματίζουν μια στοιβάδα κατά μήκος του τοιχώματος και μάλλον δεν είναι και τόσο εύκολο να ανιχνευθούν.Άλλες επιπλοκές όπως είναι η ανεπάρκεια της μιτροειδούς και η συλλογή περικαρδιακού υγρού μπορούν να ανιχνευθούν εύκολα στο ηχωκαρδιογράφημα.
Η δισδιάστατη ηχωκαρδιογραφία είναι χρήσιμη για την εκτίμηση της κατάστασης του υπολοίπου μυοκαρδίου που δεν έχει υποστεί πρόσφατα έμφραγμα διότι μπορεί να ανακαλυφθεί ένα παλαιό προηγούμενο έμφραγμα μυοκαρδίου, το οποίο δεν είχε υποψιαστεί κανείς.Μια από τις σημαντικότερες εφαρμογές της ηχωκαρδιογραφίας είναι η εκτίμηση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας επαναιμάτωσης σε ασθενείς με οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου.
Η ηχωκαρδιογραφία αντιθέσεως μπορεί επίσης να εφαρμοστεί στη μελέτη της αιμάτωσης του μυοκαρδίου.Εάν πραγματοποιηθεί έγχυση ενός υγρού που περιέχει μικροφυσαλίδες στη ρίζα της αορτής ή απευθείας στη στεφανιαία αρτηρία, η ηχογένεια του μυοκαρδίου θα αυξηθεί, γεγονός που σημαίνει ότι η άρδευση του μυοκαρδίου είναι ικανοποιητική.Όταν υπάρχει εμπόδιο στην αιματική ροή, η αύξηση της ηχογένειας αυτού του τμήματος του μυοκαρδίου είναι ελαττωμένη ή λείπει.Με την ενδοφλέβια έγχυση παραγόντων αντίθεσης, οι οποίοι γίνονται ορατοί στις αριστερές κοιλότητες, αισιοδοξούμε ότι μπορεί να επιτευχθεί μια λιγότερο επεμβατική καταγραφή της άρδευσης του μυοκαρδίου.

Β) Διαχωριστικό ανεύρυσμα αορτής
Αποτελεί μια εξαιρετικά επείγουσα κατάσταση η οποία προκαλείται από ένα αορτικό ελάττωμα το οποίο επιτρέπει το σχηματισμό ενός ψευδούς αυλού ανάμεσα στον έσω και τον έξω χιτώνα. Η ταξινόμηση του αορτικού διαχωρισμού κατά De Bakey περιλαμβάνει τους τύπους Ι (επεκτείνεται από τη ρίζα της αορτής μέχρι την κοιλιακή αορτή), ΙΙ (περιορίζεται στην ανιούσα αορτή), ΙΙΙa (περιορίζεται στην κατιούσα θωρακική αορτή) και ΙΙΙb (καταλαμβάνει την κατιούσα θωρακική αορτή και την κοιλιακή αορτή). Η ταξινόμηση κατά Stanford περιλαμβάνει τον τύπο Α που αφορά στην ανιούσα αορτή και τον τύπο Β που αφορά αποκλειστικά την κατιούσα αορτή.
Συνήθως οι υποκείμενες βλάβες είναι η αθηρωμάτωση και η κυστική νέκρωση του μέσου χιτώνα (σύνδρομο Marfan). Χωρίς άμεση αντιμετώπιση 33% των ασθενών καταλήγουν τις πρώτες 24 ώρες και 50% τις πρώτες 48 ώρες. Η θνητότητα στις δύο εβδομάδες αγγίζει το 75% στους ασθενείς χωρίς αντιμετώπιση.
Η συμπτωματολογία ποικίλλει ανάλογα με την εντόπιση και την επέκταση του διαχωρισμού από ήπια συμπτώματα (βήχας, βράγχος φωνής, δυσφορία, ναυτία, έμετοι) έως έντονο θωρακικό άλγος συνεχές με επέκταση στη ράχη, άλγος στα κάτω άκρα, συγκοπή λόγω αιφνίδιας πτώσης της εγκεφαλικής αιμάτωσης, συμπτώματα καρδιακής ανεπάρκειας, δύσπνοια, νευρολογική σημειολογία, πτώση της αρτηριακής πίεσης, ανουρία, αίσθημα υποκείμενου θανάτου και αιφνίδιος θάνατος. Το θωρακικό άλγος είναι παρόν σε πάνω από 90% των ασθενών ωστόσο η τυπική περιγραφή του πόνου σαν σχίσιμο, σφυγμικό ή μεταναστευτικό δεν είναι πολύ συχνή. Το άλγος στο πρόσθιο θωρακικό τοίχωμα είναι πιο συχνό σε ασθενείς με διαχωρισμό τύπου Α ενώ το άλγος στη ράχη και το κοιλιακό άλγος είναι συχνότερα στο διαχωρισμό τύπου Β.
Οι σπουδεότερες επιπλοκές του διαχωριστικού ανευρύσματος της αορτής είναι η ρήξη με σχηματισμό αιμοπερικαρδίου, αιμοθώρακα ή αιμοπεριτοναίου, η επέκταση του διαχωρισμού προς τους κόλπους του Valsalva και απόφραξη των στεφανιαίων στομίων, η οξεία ανεπάρκεια της αορτικής βαλβίδας και η ολιγαιμική καταπληξία.
Από την κλινική εξέταση δεν πρέπει να παραληφθεί η ακρόαση της καρδιάς για διαστολικό φύσημα ανεπάρκειας αορτικής βαλβίδας, η ψηλάφηση όλων των περιφερικών αρτηριών (έλλειμμα σφύξεων συνηγορεί για οξύ διαχωρισμό) και η νευρολογική εκτίμηση του ασθενούς. Στις βασικές εξετάσεις περιλαμβάνονται το ΗΚΓ (κύρια αποκλεισμός ΟΕΜ), η ακτινογραφία θώρακος (αναζήτηση διεύρυνσης μεσοθωρακίου) και ανάλογα με τις δυνατότητες του νοσοκομείου γίνεται το ταχύτερο δυνατόν αξονική τομογραφία θώρακος με σκιαγραφικό ή διοισοφάγειο υπερηχογράφημα για επιβεβαίωση της κλινικής υπόνοιας και παραπομπή σε καρδιοχειρουργική κλινική.
Ηχωκαρδιογραφία: Στην ηχωκαρδιογραφία, εκτός από τη συνηθισμένη θέση του μορφοτροπέα, η δεξιά παραστερνική θέση μπορεί να είναι χρήσιμη τόσο για την ανίχνευση του διαχωρισμού όσο και για τη διαπίστωση του συστολικού τρόμου του κρημνού του έσω χιτώνα. Η διοισοφάγειος ηχωκαρδιογραφία έχει γίνει η εξέταση εκλογής για τη διάγνωση του διαχωρισμού της αορτής. Στην ηχωκαρδιογραφία Doppler τα χαρακτηριστικά της ροής στον ψευδή αυλό είναι σαφώς διαφορετικά από αυτά του αληθούς αυλού. Το έγχρωμο Doppler ροής βοηθά στην τεκμηρίωση της σωστής διάγνωσης με την αναγνώριση της διαφοράς μεταξύ του ψευδούς και του αληθούς αυλού και βοηθάει στην ανίχνευση του σημείου εισόδου του διαχωρισμού.

Γ) Περικαρδίτιδα
Η περικαρδίτιδα είναι η φλεγμονώδης νόσος του περικαρδίου. Μπορεί να είναι οξεία, χρόνια ή υποτροπιάζουσα. Η οξεία περικαρδίτιδα μπορεί να είναι ξηρά με ελάχιστη ή καθόλου συλλογή περικαρδιακού υγρού ή υγρή όταν συνοδεύεται από περικαρδιακή συλλογή. Τα συχνότερα αίτια της περικαρδίτιδας είναι οι ιογενείς λοιμώξεις, οι μικροβιακές λοιμώξεις, η ουραιμία, το οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου, η περικαρδιοτομή, τα νεοπλάσματα, η φυματίωση, τα αυτοάνοσα νοσήματα, ορισμένα φάρμακα (υδραλαζίνη, προκαιναμίδη, ισονιαζίδη), η ακτινοθεραπεία κλπ.
Το πιο συχνό σύμπτωμα της περικαρδίτιδας είναι το θωρακικό άλγος. Ο πόνος είναι πλευριτικού τύπου, διαξιφιστικό, εντοπίζεται οπισθοστερνικά και επεκτείνεται στην ακρολοφία του τραπεζοειδούς μυός, στον τράχηλο, τους ώμους, το επιγάστριο ή στο αριστερό άνω άκρο. Είναι μεταβαλλόμενος με τη θέση του σώματος (επιδεινώνεται στην ύπτια θέση, στην εισπνοή το βήχα και την κατάποση και υφίεται στη καθιστή θέση και με την κλίση του θώρακα προς τα εμπρός). Μερικές φορές ο πόνος είναι αισθητός στον κάθε καρδιακό παλμό. Συχνά ο πόνος συνοδεύεται από πυρετό, αδυναμία, δύσπνοια, βήχα, απώλεια βάρους, ναυτία, ζάλη και αίσθημα παλμών.
Κατά την κλινική εξέταση είναι παθογνωμονικό ο περικαρδιακός ήχος τριβής. Πρόκειται για τραχύ ήχο ο οποίος κλασικά έχει τρία στοιχεία οφειλόμενα στην κολπική συστολή (απουσιάζει με την κολπική μαρμαρυγή), την κοιλιακή συστολή και την πρώιμη φάση της ταχείας κοιλιακής πλήρωσης κατά τη διαστολή. Ο περικαρδιακός ήχος τριβής συχνά είναι παροδικό ή αλλάζει ποιότητα από τη μία κλινική εξέταση στην άλλη.
Ηλεκτροκαρδιογραφικά η περικαρδίτιδα χαρακτηρίζεται στην αρχή από ανάσπαση του τμήματος ST με το κοίλο προς τα πάνω (στοιχείο διαφορικής διάγνωσης από την ανάσπαση ST του οξέος εμφράγματος του μυοκαρδίου) σε όλες τις απαγωγές εκτός από την aVR και την V1 και από θετικά κύματα Τ. Σε διάστημα ημερών καταγράφεται επάνοδο του τμήματος ST και τα κύματα Τ πλησιάζουν την ισοηλεκτρική γραμμή, στη συνέχεια καταγράφεται αναστροφή του κύματος Τ. Το ηλεκτροκαρδιογράφημα επιστρέφει στα φυσιολογικά σε διάστημα εβδομάδων ή μηνών.
Ηχωκαρδιογραφία: Η συλλογή περικαρδιακού υγρού καταγράφεται με τη ηχωκαρδιογραφία ως χώρος ελεύθερος αντηχήσεων. Η ποσότητα της περικαρδιακής συλλογής μπορεί να εκτιμηθεί από το μέγεθος του ελεύθερου αντηχήσεων χώρου που περιβάλλει την καρδιά. Συχνά, σε μικρές συλλογές μπορεί κανείς να δει μόνο τον οπίσθιο ελεύθερο αντηχήσεων χώρο και ελάχιστο υγρό μπροστά, καθώς η ποσότητα του υγρού αυξάνεται, κατανέμεται και μπροστά και πίσω. Σε μεγάλες περικαρδιακές συλλογές, βλέπει κανείς συνήθως περισσότερο υγρό μπροστά από ότι πίσω, διότι η καρδιά έχει την τάση να μετακινείται προς τα πίσω.Στον καρδιακό επιπωματισμό, ένα από τα συχνότερα ευρήματα είναι η σύμπτυξη του πρόσθιου ελεύθερου τοιχώματος της δεξιάς κοιλίας.
Η σύμπτωση της δεξιάς κοιλίας συμβαίνει στην πρωτοδιαστολή και μπορεί να εκτιμηθεί καλύτερα στην καταγραφή Μ-Mode. Στην ηχωκαρδιογραφία Doppler μπορεί κανείς να δεί την αναπνευστική κυκλική παραλλαγή της ροής στην τριγλώχινα και στη μιτροειδή βαλβίδα. Με την εισπνοή παρατηρείται υπερβολική αύξηση της ροής της τριγλώχινας και μείωση της ροής της μιτροειδούς. Το αντίθετο συμβαίνει κατά την εκπνοή.

Δ) Πρόπτωση μιτροειδούς βαλβίδας
Η πρόπτωση της μιτροειδούς βαλβίδας (ΠΜΒ) είναι μια συχνή διαταραχή η οποία χαρακτηρίζεται από υπέρμετρη προβολή των γλωχίνων της μιτροειδούς βαλβίδας εντός του αριστερού κόλπου κατά τη διάρκεια της κοιλιακής συστολής.
Ο επιπολασμός της ΠΜΒ στο γενικό πληθυσμό φτάνει στο 3-4%. Η πλειοψηφία των ασθενών είναι ασυμπτωματικοί αλλά υπάρχει μια μικρή υποομάδα που πάσχει από το σύνδρομο πρόπτωσης της μιτροειδούς βαλβίδας. Σ΄αυτούς τους ασθενείς το θωρακικό άλγος είναι συχνό σύμπτωμα και πιθανώς οφείλεται στην αυξημένη τάση των θηλοειδών μυών. Πρόκειται για άτυπο θωρακικό άλγος (μερικές φορές μπορεί να είναι τυπικό θωρακικό άλγος) οξύ ή πιεστικό με διάρκεια δευτερολέπτων έως ωρών. Δεν σχετίζεται με τη σωματική άσκηση και χαρακτηρίζεται από υφέσεις και εξάρσεις. Το αίσθημα παλμών συχνά είναι παρών και συνοδεύεται από δύσπνοια, κόπωση, ζάλη, συγκοπή, κεφαλαλγία και διαταραχές του ύπνου. Κατά την κλινική εξέταση το πιο σπουδαίο εύρημα είναι το μεσο-τελοσυστολικό κλικ και το τελοσυστολικό φύσημα (whoop).
Ηχωκαρδιογραφία: Από την ηχωκαρδιογραφική μελέτη στο M-Mode, το κύριο εύρημα είναι η απότομη οπίσθια κίνηση της μιτροειδικής συσκευής κατά τη μεσο ή τελοσυστολή. Αυτή η κίνηση αρχίζει ταυτόχρονα με το μέσο ή τελοσυστολικό κλίκ. Σε πολλούς ασθενείς δεν ανιχνεύεται αυτό το σημείο, ενώ σε άλλους η πρόπτωση αποτελεί ολοσυστολικό φαινόμενο, δηλαδή υπάρχει προς τα πίσω μετατόπιση της βαλβίδας καθ’ όλη τη διάρκεια της συστολής. Μικρού βαθμού προς τα πίσω μετατόπιση μπορεί να παρατηρηθεί φυσιολογικά. Η όψιμη ή ολοσυστολική πρόπτωση κατά 5mm τουλάχιστον θεωρείται σε γενικές γραμμές παθολογική.
Άλλα ευρήματα είναι το υπερβολικό εύρος της κίνησης της βαλβίδας κατά τη διάρκεια της διαστολής, η οποία μπορεί να εκτιμηθεί τόσο στο M-Mode όσο και στο δισδιάστατο ηχωκαρδιογράφημα. Η πάχυνση των γλωχίνων είναι συνηθισμένο εύρημα και οφείλεται πιθανότατα σε μυξωματώδη εκφύλιση.Οι γλωχίνες μπορεί επίσης να είναι περισσότερο επιμήκεις, με αφθονία ιστού και να αναδιπλώνονται κατά τη διάρκεια της διαστολής. Η ηχωκαρδιογραφία είναι η εξέταση εκλογής για την τεκμηρίωση της ύπαρξης κυματίζουσας γλωχίνας της μιτροειδούς .Σε αυτή τη διαταραχή οι γλωχίνες φαίνονται να προβάλλουν μέσα στον αριστερό κόλπο. Η διαφορική διάγνωση μεταξύ μιας κυματίζουσας μιτροειδικής γλωχίνας και της πρόπτωσης μιτροειδούς εξαρτάται από το εάν τα άκρα των γλωχίνων δείχνουν τον αριστερό κόλπο (κυματίζουσα βαλβίδα) ή εάν κυρτώνονται προς τα πίσω και δείχνουν την αριστερή κοιλία (πρόπτωση). Το έγχρωμο Doppler δείχνει σχεδόν πάντα ένα έκκεντρο ρεύμα ροής σε μια κυματίζουσα βαλβίδα.

Ε) Στένωση αορτής
Η στένωση αορτής μπορεί να είναι συγγενής ή επίκτητη (ρευματική, εκφυλιστική ή ασβεστωσική και αθηροσκληρυντική). Η απόφραξη του χώρου εξόδου της αριστερής κοιλίας προκαλεί μια κλίση πίεσης ανάμεσα στην κοιλία και την αορτή. Η παροχή της αριστερής κοιλίας διατηρείται με σταδιακή υπερτροφία του μυοκαρδίου. Η αυξημένη μάζα της αριστερής κοιλίας, η αύξηση της συστολικής πίεσης και η παρατεταμένη εξώθηση αυξάνουν τη μυοκαρδιακή κατανάλωση οξυγόνου, ταυτόχρονα ασκείται μεγάλη πίεση στο τοίχωμα των στεφανιαίων αγγείων με αποτέλεσμα τη μείωση της στεφανιαίας ροής αίματος και την εμφάνιση στηθάγχης ακόμα και χωρίς βλάβες των στεφανιαίων αρτηριών.
Η κλασική τριάδα στη στένωση αορτής είναι η στηθάγχη, η εύκολη κόπωση και η συγκοπή στην προσπάθεια. Άλλα συμπτώματα είναι η αδυναμία, η καταβολή, η δύσπνοια στην προσπάθεια και η ορθόπνοια λόγω πνευμονικής υπέρτασης κλπ.
Χαρακτηριστικά κλινικά ευρήματα είναι ο μικρός και βραδύς σφυγμός, ο καρωτιδικός τρόμος, η καθυστέρηση του καρωτιδικού σφυγμού, η έντονη παρατεταμένη και εκτοπισμένη προς τα κάτω και αριστερά καρδιακή ώση, το S4, ο αορτικός ήχος εξώθησης και το συστολικό φύσημα εξώθησης με όψιμη μέγιστη ένταση-late peaking, πιο έντονο στη βάση της καρδιάς και με επέκταση στις καρωτίδες και στη κορυφή της καρδιάς.
Ηχωκαρδιογραφία: Απο την ηχωκαρδιογραφική μελέτη είναι χαρακτηριστική η ανεύρεση σχηματισμού θόλου στη δισδιάστατη ηχωκαρδιογραφία. Υπάρχει πάχυνση και περιορισμός της κίνησης των γλωχίνων. Σε περίπτωση μεγάλου βαθμού ασβέστωσης, οι γλωχίνες είναι παραμορφωμένες, σχεδόν ακίνητες και παράγουν πολλές αντηχήσεις. Η καλύτερη τεχνική για την ποσοτικοποίηση της στένωσης αορτής είναι το Doppler συνεχούς κύματος το οποίο επιτρέπει τη μέτρηση της κλίσης πιέσεως εκατέρωθεν της αορτικής βαλβίδας. Στο αιμοδυναμικό εργαστήριο, η μέτρηση της κλίσης πιέσεως γίνεται συνήθως με τον υπολογισμό της διαφοράς μεταξύ της μέγιστης πίεσης της αριστερής κοιλίας και μέγιστης πίεσης της αορτής (η κλίση από κορυφή σε κορυφή, peak to peak gradient). Μια άλλη τεχνική Doppler για τον υπολογισμό του εμβαδού του στομίου της αορτικής βαλβίδας χρησιμοποιεί την εξίσωση συνέχειας. Από πρακτικής απόψεως, εάν αναγνωριστεί στην εξέταση Doppler ένα ρεύμα ροής υψηλής ταχύτητας (ταχύτερο από 4m/sec), η πιθανότητα ύπαρξης σοβαρής στένωσης αορτής είναι ιδιαίτερα υψηλή.
Ζ) Υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια
Χαρακτηρίζεται από έκδηλη αύξηση της μάζας του μυοκαρδίου (αγνώστου αιτιολογίας) με μείωση του όγκου των κοιλοτήτων και διαταραχή της διαστολικής λειτουργίας. Συχνά είναι ασυμπτωματική και η πρώτη εκδήλωση μπορεί να είναι ο αιφνίδιος θάνατος. Σε προχωρημένα στάδια με μεγάλη δυναμική κλίση πιέσεως οφειλόμενη στη στένωση χώρου εξώθησης της αριστερής κοιλίας εμφανίζονται δύσπνοια, στηθάγχη, αδυναμία, προσυγκοπτικές κρίσεις και συγκοπή.
Κλινικά ευρήματα είναι η έντονη καρδιακή ώση, έντονο S4, προσυστολική ώση λόγω κολπικής συστολής, ρομβοειδές συστολικό φύσημα τραχύ και καλύτερα ακουστό μεταξύ της κορυφής και του αριστερού χείλους του στέρνου.
Ηχωκαρδιογραφία: Ένα από τα πρώτα ηχωκαρδιογραφικά ευρήματα που παρατηρήθηκαν στην υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια ήταν η συστολική πρόσθια κίνηση της μιτροειδούς βαλβίδας, η οποία αποδείχθηκε ότι σχετίζεται, και συνδυάστηκε, με την παρουσία απόφραξης του χώρου εκροής της αριστερής κοιλίας. Όσο βραχύτερη είναι η απόσταση μεταξύ διαφράγματος και γλωχίνας και όσο μεγαλύτερη είναι η διάρκεια της επαφής μεταξύ αυτών των δύο δομών, τόσο πιο σοβαρή είναι η απόφραξη. ΄Εχει παρατηρηθεί αυτό το εύρημα και σε ασθενείς με αναιμία και υποογκαιμία, καθώς και σε ασθενείς με υπερδυναμική αριστερή κοιλία .Είναι πιθανό ότι η συστολική πρόσθια κίνηση αποτελεί μη ειδικό εύρημα, το οποίο εμφανίζεται όποτε ελαττώνεται ο συστολικός όγκος της αριστερής κοιλίας, είτε λόγω υπερτροφίας, είτε λόγω μιας υπερδυναμικής κατάστασης.
Το δεύτερο ηχωκαρδιογραφικό εύρημα είναι η μεσοσυστολική σύγκλειση της αορτικής βαλβίδας. Αυτό το εύρημα δεν είναι ειδικό, αλλά, όταν υπάρχει, δείχνει ότι υποκρύπτεται σημαντικού βαθμού απόφραξης. Η υπερτροφία του διαφράγματος σε συνδυασμό με την ανώμαλη οργάνωση των μυοκαρδιακών κυττάρων είναι μια από τις βασικές διαταραχές της υπερτροφικής μυοκαρδιοπάθειας και το ηχοκαρδιογραφικό εύρημα ‘κλειδί’ είναι η δυσανάλογη υπερτροφία του διαφράγματος σε σχέση με το οπίσθιο τοίχωμα της αριστερής κοιλίας έτσι ώστε η αναλογία του πάχους του διαφράγματος προς αυτό του ελεύθερου τοιχώματος να ξεπερνάει την τιμή 1,3:1,0 ενώ παρατηρείται και μείωση της κινητικότητας του υπερτροφικού διαφράγματος. Η δισδιάστατη ηχωκαρδιογραφία μας δίνει πληροφορίες για το σχήμα και την εντόπιση του υπερτροφικού μυοκαρδίου.
Η ηχωκαρδιογραφία Doppler μπορεί επίσης να φανεί χρήσιμη στην εκτίμηση της υπερτροφικής μυοκαρδιοπάθειας.Η καταγραφή Doppler από το χώρο εκροής της αριστερής κοιλίας μπορεί να είναι παθολογική, όπου διαπιστώνεται αφύσικα υψηλή ταχύτητα ροής, η οποία παρουσιάζεται στην τελοσυστολή. Η συστολική κλίση πιέσεως μπορεί να εκτιμηθεί με την εφαρμογή της τεχνικής Doppler.Η υπερτροφία και η μειωμένη ενδοτικότητα της αριστερής κοιλίας διαφοροποιούν την καταγραφή Doppler της ροής μέσω της μιτροειδούς βαλβίδας. Η πρωτοδιαστολική ταχύτητα –ή σημείο Ε- είναι μειωμένη. Το έγχρωμο Doppler δίνει τη δυνατότητα της απεικόνισης της διαφοροποιημένης ροής του αίματος σε ασθενείς με αποφρακτική μυοκαρδιοπάθεια.