Κωνσταντίνος Γ. Κούβελας
Καρδιολόγος
Β΄ Καρδιολογικό Τμήμα
Γενικό Νοσοκομείο Αθηνών ‘Κοργιαλένειο-Μπενάκειο’ ΕΕΣ

Επιμέλεια:
Αθανάσιος Μανώλης
Διευθυντής Β΄ Καρδιολογικού Τμήματος
Γενικό Νοσοκομείο Αθηνών ‘Κοργιαλένειο-Μπενάκειο’ ΕΕΣ

1. Τι είναι ο απινιδωτής;
Ο εμφυτεύσιμος-καρδιομετατροπέας απινιδωτής (Implantable Cardioverter Defibrillator- ICD) είναι μία συσκευή, η οποία κατασκευάσθηκε για να τερματίζει κοιλιακές ταχυαρρυθμίες, που είναι απειλητικές για τη ζωή των ασθενών.
Ο απινιδωτής αποτελείται από δύο βασικά τμήματα: 1) τα καλώδια και 2) την ηλεκτρική γεννήτρια (βλ. Εικόνα 1). Το ένα άκρο του καλωδίου εμφυτεύεται στην εσωτερική επιφάνεια της καρδιάς (ενδοκάρδιο) με σκοπό την καταγραφή της ηλεκτρικής δραστηριότητας της (αισθητήρας). Το υλικό κατασκευής του είναι συνήθως τιτάνιο ή πλατίνα ενώ το εξωτερικό του περίβλημα (μονωτικό) είναι συνήθως σιλικόνη ή πολυουρεθάνη. Σημειώνεται, ότι τα υλικά κατασκευής είναι φιλικά προς το σώμα και ο ανθρώπινος οργανισμός δεν τα απορροφά μετά την εμφύτευση. Το δεύτερο άκρο του καλωδίου συνδέεται με την ηλεκτρική γεννήτρια (μπαταρία), τα ηλεκτρικά στοιχεία της οποίας είναι από λίθιο-ιώδιο. Η μπαταρία λαμβάνει τα ηλεκτρικά σήματα που προσλαμβάνει το καλώδιο (ενδοκαρδιακό ηλεκτρόγραμμα) τα επεξεργάζεται στο λογισμικό της και αφού ταυτοποιήσει την επικίνδυνη αρρυθμία, «αποφασίζει» για το είδος της θεραπείας που θα αποδώσει.
Οι θεραπείες που μπορεί να αποδώσει ο απινιδωτής είναι 2 ειδών.

Α) Με βάση τη μορφολογία και -κυρίως- τη συχνότητα της ταχυκαρδίας, ο απινιδωτής βηματοδοτεί την καρδιά πιο γρήγορα (με μικρότερο μήκος κύκλου από αυτό της ταχυαρρυθμίας)· ένας μηχανισμός που έχει αποδειχθεί εξαιρετικά αποτελεσματικός στην αντιμετώπιση πολλών κακοήθων ταχυκαρδιών και ονομάζεται αντιταχυκαρδιακή βηματοδότηση (ΑΤΒ).
Β) Σε περίπτωση που η ταχυκαρδία έχει μεγάλη συχνότητα (είναι πολύ γρήγορη) ή αν η ΑΤΒ αποτύχει, ο απινιδωτής προχωρά στην απόδοση ηλεκτρικής ενέργειας συγκεκριμένων joule-με τη μορφή σοκ, προκαλώντας απινίδωση. Οι μελέτες δείχνουν ότι περίπου το 75% των αρρυθμιών για την αντιμετώπιση των οποίων τοποθετήθηκε η συσκευή, αντιμετωπίζονται επιτυχώς με ΑΤΒ. Στο σημείο αυτό να υπογραμμίσουμε ότι:

α) Κάθε απινιδωτής έχει δυνατότητα καρδιακής διέγερσης-δηλ. βηματοδότησης
β) Οι παράμετροι λειτουργίας του απινιδωτή (το εύρος των συχνοτήτων που θα καθορίζει την επικινδυνότητα της ταχυκαρδίας, η μορφή της ΑΤΒ, ο αριθμός των αποδιδόμενων σοκ καθώς και η ποσότητα της ενέργειας που παρέχεται στο κάθε ένα από αυτά) καθορίζονται από το θεράποντα ιατρό μετά το τέλος της επέμβασης-εμφύτευσης και επανακαθορίζονται στην πορεία παρακολούθησης του ασθενούς.

2. Ποιοι ασθενείς είναι υποψήφιοι για απινιδωτή;
Ο πρώτος απινιδωτής εμφυτεύθηκε στις ΗΠΑ, στις αρχές της δεκαετίας του 1980 από το Δρ. Μαικλ Μιρόφσκι- ο οποίος ξεκίνησε να δουλεύει την ιδέα δημιουργίας μιας τέτοιας συσκευής, μετά το θάνατο ενός πολύ καλού φίλου (και δασκάλου του) από υποτροπιάζουσες κοιλιακές ταχυαρρυθμίες. Στις ημέρες μας, ένδειξη για τοποθέτηση απινιδωτή έχουν ασθενείς που υπάγονται σε 2 βασικές κατηγορίες νοσημάτων: α) άρρωστοι που κατά το παρελθόν είχαν επεισόδιο εξωνοσοκομειακής καρδιακής ανακοπής ή απειλητικής για τη ζωή κοιλιακής ταχυκαρδίας (δευτερογενής πρόληψη) και β) άρρωστοι που, παρόλο που δεν έχουν υποστεί κάποιο ανάλογο επεισόδιο, εμφανίζουν κάποια σοβαρή καρδιαγγειακή νόσο, δηλαδή παθολογικό υπόστρωμα, στο έδαφος της οποίας μπορεί να αναπτυχθούν τέτοια επεισόδια ταχυκαρδίας (πρωτογενής πρόληψη). Στην τελευταία περίπτωση, ο όρος σοβαρή καρδιαγγειακή νόσος αναφέρεται είτε σε κάποια δομική πάθηση του μυοκαρδίου (π.χ. παλαιό έμφραγμα, καρδιακή ανεπάρκεια κ.α.) είτε σε κάποια ομάδα γενετικά καθοριζόμενων σοβαρών διαταραχών του καρδιακού ρυθμού.

3. Πώς εμφυτεύεται ο απινιδωτής;
Στις μέρες μας, ο συνηθέστερος τρόπος εμφύτευσης ενός απινιδωτή είναι ο διαφλέβιος. Στο αιμοδυναμικό εργαστήριο του νοσοκομείου, η επέμβαση ξεκινά με τη χορήγηση στον ασθενή τοπικής αναισθησίας (τις περισσότερες φορές) πάνω από την περιοχή στην οποία θα τοποθετηθεί η γεννήτρια-συνήθως στο άνω και έξω αριστερό ημιθωράκιο. Ο ασθενής δηλαδή, κατά τη διάρκεια της επέμβασης είναι ξύπνιος και έχει τη δυνατότητα επικοινωνίας με τους γιατρούς και το νοσηλευτικό προσωπικό.Ακολούθως, δημιουργείται η ειδική θήκη στο υποδόριο της περιοχής, μέσα στην οποία θα τοποθετηθεί η γεννήτρια. Στη συνέχεια, μέσω μίας από τις φλέβες προωθούνται τα καλώδια (ή το καλώδιο) στην κατάλληλη θέση μέσα στην καρδιά, με τους κατάλληλους χειρισμούς. Αφού τοποθετηθούν τα καλώδια-ηλεκτρόδια, επιβεβαιώνεται η καταλληλότητα της θέσης εμφύτευσης με τη μέτρηση διαφόρων ηλεκτρικών παραμέτρων. Η γεννήτρια συνδέεται με το (ή τα) καλώδιο(α), τοποθετείται στη θήκη της και ακολουθεί η συρραφή του τραύματος (βλ. Εικόνα 2). Μετά το τέλος της εμφύτευσης, ο ασθενής επιστρέφει στο θάλαμο του και αναλόγως των οδηγιών του θεράποντος επιστρέφει στο σπίτι του την επομένη ή τη μεθεπομένη ημέρα, με δεδομένο ότι η μετά την επέμβαση πορεία του είναι ανεπίπλεκτος. Έχοντας επιστρέψει στο σπίτι, ο ασθενής ακολουθεί κάποιους βασικούς κανόνες όπως αποφυγή άρσεως βαρών αλλά και του χεριού πάνω από το επίπεδο του ώμου για τον 1ο μήνα, αποφυγή οδήγησης τουλάχιστον για το 1ο δεκαπενθήμερο μετά την εμφύτευση κ.ά.